# 辨太阳病脉证并治法中：七六、七


## 七六、七：太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热，消渴者，「五苓散」主之。

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张仲景的胃就是肠，汗的来源就是肠胃的津液。

为什么烦躁不得眠？因为胃中干只是胃里面比较干燥而己，并没有大便结实到，喝一点点水就好了。

> 一般出现烦躁的时候，就是有萎症了。

欲得水饮水者，少少与饮之，如过大量灌下去就成水饮了，因为发汗了，肠胃的力量没有那么大了，如果只喝一点点刚好蒸发掉，如果大量的水下去，在肠胃的功能很衰弱的时候热力不够把水化掉，会梗在中间就变成水饮，就变成「苓桂术甘汤证」了，头会昏眩。

> 所以不要喝水喝太快，尤其是冷水，大量喝下去，胃热不能把水气化，变成水饮。

平常针灸在治疗便秘的时候，下「支沟」「照海」，「支沟」「照海」是通便的，奇穴用「肠关」，「肠关」不管是大便不通或下利，都可以用。

如果病人没有下利，用「葛根汤」就去掉了，如果有下利就用「葛芩连汤」，「葛根汤」证没有治好，化热转到里面去就变成「葛芩连汤证」。下利的时候，肚脐上灸一灸也可以。

如果是寒实，肠胃功能没有蠕动，如果舌头里面津液很多，舌苔白白的，这时候可以灸「天枢」，大肠的募穴，如果舌头干燥，舌苔黄黄的就是热实，这时候就不能灸，用下针的，一般来说大约下针后，三到四个小时，大便就出来了。

当病人吃下发汗剂，如桂枝汤、麻黄汤、葛根汤发汗的时候，汗一发到表面，就是我们的白血球、免疫系统把病毒排到表面，这废水在中医来讲是「病邪」，邪已经出表了，邪出表后，正的、好的津液，自然会顺着三焦油网回到身体里面来，这是正常的；

如果病人的身体不是很好，结果药一下去后，水跑掉了，而感冒也去掉了，结果病人产生了一种现象，脉浮，小便不利，照理说麻黄汤吃下去，有的发汗，有的小便会比较多，都是一种排解的功能。浮脉并不是真正有表邪，而是这水到表面以后，没有力量回来了，会遇到这种情形就是这是本来体虚之人，这身体就是讲肠胃，消化系统比较虚弱的人就会有这种现象。

水停在皮肤表面以后，病人感觉肠胃的元气还是没有恢复，病人自然口渴，所谓消渴就是喝水喝很多，还是不能止渴，脾胃功能差，胃里面化水的力量不够，喝再多的水，还是口渴，喝下去的只是水，并没有经过脾胃的经脉水经过经脉会从舌的下方慢慢生出津液，所以水喝下去并没有变成津液，因此水喝下去消不能止渴，实际上是肠胃的津液没有回头，没有回头的时候，水就停在皮肤表面上，其它的水停在中焦，如果喝得太多，会从大肠排掉，并没有完全吸收，所以小便量自然减少了。

为什么病人会有微热的感觉？因为全身上下肠胃的地方是最热的，跟炭炉一样，所以水喝下去，马上就气化掉了，当胃热不够的时候，这热跑到哪去了？前面发汗的药把它都带到皮肤表面上去了，胃的热跑到皮肤表面上去了以后，所以病人感觉到微热，所以开了发汗药后，病人发汗发到表后，水回头的力量没有了，这现象就是「五苓散」证。散就是用粉剂。如果用汤剂，速度太快了，皮肤的水会来不及被带走。

小便不利，张仲景想把皮肤表面的水拉回来，让它从小便排掉，有两种状况；

一种是皮肤水肿，上半身水肿的时候，有些妈妈们早上起来手脚都肿，就是「五苓散」证，如果摸他的脉很虚弱、「五苓散」吃下去，让表面的水从小便排掉，「五苓散」证就退了；

还有一种是很扎实的，脉很强很足的，把水肿去掉的是用汗法，肚脐以上的用发汗；如果体虚得津液不够的就不可以用发汗的，这时候就要把津液带回到胃里面，然后气化出来，由小便出来，所以「五苓散」也是利尿剂。

> 上半身水肿，用汗解。下半身水肿，积水，是利尿，五苓散就是一个可利尿的处方。

> 当病在表，发汗后没办法把病排出体外时，或已经有一些津液缺失的症状，就要想到用五苓散了。口渴，小便都不利了，还能用五苓散，就是把病邪排掉了之后，阴液自己会回头，不用担心五苓散把水利掉，反而吃了之后，口渴的显现也会去掉。所以当病人，不能再靠汗解时，就用五苓散。

泽泻本身是很苦寒的药，最主要的功能是利尿利水，全身上下的水都可以用泽泻去利，泽泻本身入肝经，所以它通利的力量很强，临床上有病人光吃一味药泽泻，西医叫脂肪肝，就好了，都清利出来了，所以在处理肝病的时候，像肝积水，用泽泻把小便利出来，全身上中下表面都可以用泽泻来利，所有苦寒的药，就是消炎的药，所以肝炎可以用泽泻，小便黄黄的很粘稠的就可以用泽泻，泽泻不但可以清汗，把肝里面的病毒清出来以外，同时把脏的排掉把新的留在里面；

茯苓利中焦，猪苓利下焦，猪苓专门利下焦的水，中药一般的利尿剂有「五苓散」和「猪苓汤」，下焦的用猪苓汤，会用到猪苓汤的大多是膀胱结石、肾结石；

> 中焦，就是心蔽骨到肚脐的位置。肚脐以下是下焦。

茯苓利中焦的水，茯苓和白朮并用的时候，可以健脾整肠，让肠胃的功能马上恢复，最后加桂枝，桂枝不要加太多，因为不是用来发表，因为这几味药做成散剂，吃到肚子的时候，靠桂枝的力量把泽泻带到皮肤表面上去，泽泻和麻黄刚好相反，麻黄往外走，泽泻是往里带，把所有的表水都带回来，带回到中焦后，再带回到肠胃后，靠茯苓把它利到下焦，再靠猪苓把它从小便排出去。

剂量的时候，猪苓三钱，泽泻六钱，茯苓三钱，桂枝二钱，白朮三钱，所以猪苓、茯苓、白朮的剂量是一样的。

> 猪苓、茯苓、泽泻三个药在一起，全身的表水都可以利掉。桂枝不要用太多，太多就发表去了。当你把水利回来，就入中焦，成湿了，用白术去湿，再用茯苓把水导入下焦，再加上猪苓在最后，把水从小便排了。

> 如果吃了桂枝汤，麻黄汤，汗没有透发，皮肤很痒，可用五苓散把水利掉。

为什么重用泽泻？因为其它的药，都没有办法把皮肤表面最高的水清出来。

为什么会有这现象？因为病人素体虚，最重要的是他的脾脏是虚的，且湿很重，如果病人是桂枝汤证，吾人开发表药的时候，要再看舌苓，如白白厚厚的，湿的，就知道脾脏是素湿的，这时候如果桂枝汤下去没有加茯苓白朮的话，一发就会变成五苓散证。一般来说白朮是等量的，所以糖尿病、虚眫、有水肿现象的病人。「五苓散」就可以解决掉；泽泻苦寒能生津止渴利小便，猪苓可以利下焦的水，茯苓可以除烦利中焦的水，桂枝能把泽泻带到表面上，所以「五苓散」如果没有桂枝，利尿的效果就不会很好，小便可以解，但是皮肤水肿还是会在里面：所以如果年纪大的人，早上起来，脸手都肿，问他有没有口渴？有，不能止渴，就是「五苓散」证。

成无已曰：发汗己解，胃中干，烦躁不得眠，欲饮水者，少少与之，胃气润则愈。若脉浮者，表未解也，饮水多而小便少者，谓之消渴，里热甚实也，微热成实，上焦燥也，与「五苓散」生津液，和表里。

「五苓散」证的消渴还算不严重，如果口很渴，并没有小便不利，皮肤上并没有肿，「五苓散」就去不掉了，大部分是白虎汤或承气汤，「五苓散」没那么强。

> 五苓散的主证就是，口渴，小便不利。

五苓散在过去是出门在外随身携带的药，用来预防疫病，也就是瘟疫；如果遇到病人有表证，但是又不能用发汗来解的时候，病人已经胃中干、烦躁不得眠了，这种不能发汗的情况，就要想到五苓散，把病毒从小便排出。五苓散的主证是小便不利而且口渴。

> 五苓散在经方中用的很广。出门随身佩戴五苓散。生病就吃，不用辨证伤寒还是中风。病在表，一种是汗法发掉，另一种就是五苓散把皮肤表的病毒导入小便，排掉。

> 临床上很多皮肤病，都在用五苓散。瘟疫，用五苓散很厉害。

> [!TIP]**五苓散方**
>
> 猪苓十八铢去皮 | 泽泻一两六铢半 | 茯苓十八铢 | 桂枝半两去皮 | 白朮十八铢
>
> 右五味，为末，以白饮和合服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈，如法将息。

> 茯苓三钱，猪苓三钱，泽泻六钱，白术三钱，桂枝两钱。

> 要用散剂，如果用成汤剂了，就发挥作用太快，还没把皮表的水引回来，就已经小便出来了。

> 方寸匕，就是长宽高，都是一寸的勺子。

> 汗出愈。还是吸管原理，所以要喝点热粥助发一点汗。

为末就是打成粉，一次吃一平汤匙，白饮就是很稀的米汤，一天吃三次，吃完后多喝温热水，汗出愈，还有小便会很

小孩脑积水也是靠「五苓散」来利水，西医讲的视网膜有停水，水在上焦，湿疹，都必须用「五苓散」来利掉的。晕车的时候，横隔膜的积水、用五苓散也很好用，与苓桂术甘汤主要的不同，是五苓散没有炙甘草，而且一个用散剂，一个是用汤剂。

【伤寒百问经络图】曰：「五苓散」又治瘴气温疟，不服水土，黄疸或泻：又治中酒恶心。或呕吐痰水，水入便吐，心下痞闷者；所以过去「五苓散」用在瘟疟，水土不服就是因为脾脏太湿了，所以身体运化系统受到影响。如果吃当地产的东西，就不会水土不服。

【三因方】曰：巳未年，京师大疫，汗之死，下之死，服「五苓散」遂愈。此无它，温疫也。

又：「五苓散」治伏暑饮热，暑气流入经络，壅溢发衄，或胃气虚，血渗入胃，停饮不散，吐出一二升许。

【直指】曰：「五苓散」治湿证小便不利，经曰：治湿之法，不利小便，则非其治。所以湿在中焦以下小便解，中焦以上用吐的，吐了还没有口渴，就表示还有湿在里面，吐了口渴就表示不再用吐法了。

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### 原文精析
> **太阳病发汗后**：
> 1. **胃中干证**：大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲饮水者，少少与饮之
> 2. **五苓散证**：脉浮，小便不利，微热，消渴者

### 核心病机
| 证型 | 病机关键 | 鉴别要点 |
|------|----------|----------|
| 胃中干 | 津液暂亏未复 | 仅烦躁口渴，无小便不利 |
| 五苓散证 | 水液代谢障碍（"水逆"） | 消渴+小便不利+微热 |

### 五苓散方解
**组成与剂量**（汉制与现代换算）：
- 泽泻一两六铢（君药，约6g） 
- 猪苓十八铢（约3g）
- 茯苓十八铢（约3g） 
- 白术十八铢（约3g） 
- 桂枝半两（约2g）

**配伍精义**：
1. **泽泻**：苦寒，引全身水湿下行（尤擅清高位水湿）
2. **二苓**：猪苓利下焦，茯苓利中焦兼安神
3. **白术**：健脾化湿，恢复中焦运化
4. **桂枝**：微量（1/4量）引药达表，助气化

**用法要点**：
- 必须为散剂（白饮和服）
- 服后饮暖水助汗（"汗出愈"机制）
- 禁用汤剂（恐利水过速）

### 临床运用图谱
#### 1. 主证应用
- **典型证候**：消渴（饮水不解）+小便不利+水肿（晨起面手肿）
- **脉诊特点**：浮脉（非表证，乃水停肌表）
- **舌象特征**：白腻苔（脾湿标志）

#### 2. 扩展应用
| 病种 | 病机要点 | 配伍要点 |
|------|----------|----------|
| 脂肪肝 | 肝经水湿淤积 | 重用泽泻+柴胡 |
| 视网膜水肿 | 水湿上泛 | 加车前子 |
| 小儿脑积水 | 水停髓海 | 散剂缓图 |
| 湿疹皮炎 | 湿郁肌表 | 外洗+内服 |
| 晕动症 | 水停横膈 | 生姜汤送服 |

#### 3. 瘟疫防治
- **防疫机理**：调节水液代谢，阻断疫毒传播途径
- 历史案例：北宋京师瘟疫（汗下无效，五苓散愈）

### 鉴别诊断精要
1. **与苓桂术甘汤鉴别**：
   - 同：治水饮
   - 异：五苓散治"水逆"（表里同病），苓桂术甘汤纯治里饮

2. **与白虎汤鉴别**：
   - 同：见口渴
   - 异：白虎汤渴而多尿，五苓散渴而少尿

3. **与承气汤鉴别**：
   - 同：见发热
   - 异：承气汤腹满痛，五苓散腹软

### 现代应用启示
1. **代谢综合征**：对糖尿病前期"脾瘅"证有调节作用
2. **抗生素后遗症**：解决西药伤阳后水液代谢障碍
3. **美容领域**：改善晨起眼睑浮肿

### 名家经验集萃
1. **成无己注**：强调"生津液，和表里"的双向调节
2. 《伤寒百问经络图》：记载治瘴疟、黄疸、水土不服
3. 《三因方》案例：揭示其对瘟疫的特殊疗效

> **临证心要**：凡见"口渴与小便不利并见"者，无论何病，当先考虑五苓散证。其妙处在于"通阳不在温，而在利小便"，通过调节水液代谢恢复人体自愈能力。


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