# 辨太阳病脉证并治法中：七二


## 七二：「伤寒」，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，「茯苓桂枝白朮甘草汤」主之。

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> 伤寒，还没吃麻黄汤，吃到了坏的食物，或被开错了药，上吐下泻后，先伤了肠胃的津液，然后又吃了麻黄汤把肺中的津液来发汗，人身体缺了一部分水，是要马上来补位的，结果肠胃津液供应不上去，停在心下，横隔的位置，横隔好像海绵一样，会吸水。

> 脉沉、紧，就是里、寒。

伤寒，如果吐了又大下，肠胃就伤到了，结果心下逆满，就是胃的地方感觉到胀满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者。

为什么会这样子？这人平素就有水饮，水停在横膈膜，一种是平常喝水喝太快，慢慢累积在这里；还有一种是「思」，「思」能伤脾，造成脾的运化不好，结果水的运化不好，土生金的时候，一部分会气化上来，一部分会停在这横膜上，横膈膜像海绵一样，里面都是水。

被吐、被下了以后，上下的水都没有了，这水就开始要动起来，这水不在胃的里面，如果在胃的里面，胃就会把它气化掉，这水停在胃的旁边，病人一动的时候，这水就开始晃了，头就昏了，西医说这是中耳不平衡，因为头在晕眩，和贫血不一样贫血是眼前发黑，他是天旋地转，苓桂术甘汤下去，把这水排掉，就好了。

所以起则头眩，移动或站起来的时候会晕眩，就是苓桂术甘汤证；

> 中医的观念认为，两个耳朵是天平的秤，天平的底座，则是中焦横隔，横隔有水饮无法排掉，人一动站起来，水跟着动，底座在动，天平的秤也会动，就头晕头昏了。茯苓桂枝白朮甘草汤就是在排中焦横隔里的水。

> 常常人在运动后，口很渴，喝水很快，堵在中隔，也会头昏。

如果是躺在床上不动会晕眩，就不是苓挂术甘汤证，后面会提到真武汤的时候，再说明。

白朮就是因为湿太盛了而用的，健脾整胃最好的药就是伏苓、白朮，白朮能去湿，茯苓能把水利掉，桂枝甘草在中膈，如果在脐下就加茯苓大枣，所以这是桂枝甘草汤演变出来的，先是桂枝甘草汤，再来是桂枝甘草加茯苓大枣，再来是苓桂术甘汤，所以苓桂术甘汤专门去中膈的水。

伤寒，若吐若下后被吐被下后，水饮就跑出来了，平常不会的，结果心下逆满，胃里面胀满得很难过，然后气往上冲，因为这水没能气化上来，是水停在这里，当然感觉气下不去，呼吸的时候，气会往回逆，一般来说，横膈膜会下降，气才会充满，吐气的时候，横膈膜会上升，结果横膈膜都是水，它根本不下降，一吸它就满了，满了就会有气逆的现象。

起则头眩，脉沉紧，沉代表病在里，紧就是塞，水就是塞的，因为水在中膈，没有在皮肤表面上，一发汗会动经，因为身体的血脉、经络、肌肉，都要靠我们的水份来滋养，一发汗就没有水份了，他就抽筋，所以身为振振摇，就是晃来晃去的，就中膈的水在晃，就用苓桂术甘汤。

临床上看到，晕眩得很厉害的时候会吐的，就可用苓桂术甘汤里面再加半夏。

> [!TIP]**茯苓桂枝白朮甘草汤方/苓桂术甘汤**
>
> 茯苓四两 | 桂枝三两去皮 | 白朮二两 | 甘草二两
>
> 右四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。

苓桂术甘汤是治疗水饮的，因为水已经太多，造成水患了，所以一定重用茯苓，再来是桂枝，再来是白朮。

> 起则头旋，临床上还会有恶心，所以我常常在茯桂朮甘汤中，加一点半夏排水，止呕。

> 小编：用半夏的时候要加生姜，也能止呕，还解半夏的毒。

【勿误药室方函口诀】本方条曰：足或腰仍动剧者，卧时则脊骨仍战动，或一身体中经脉跳动，有耳鸣逆上之候者，都可以用此方。

平常感觉肌肉跳两下，面皮在跳，这是因为水饮，这时候就可以用苓桂术甘汤，因为脾主肌肉，也主四肢。

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### 辨证要点
#### 核心症状
- 心下逆满（胃脘胀闷）
- 气上冲胸（膈肌痉挛感）
- 起立性眩晕（与体位相关）
- 脉沉紧（里寒水饮）

#### 鉴别诊断
- **体位性眩晕**：仅站立时发作（苓桂术甘汤证）
- **持续性眩晕**：卧床亦作（真武汤证）
- **贫血眩晕**：眼前发黑（归脾汤证）

### 病机分析
#### 发病机理
1. **水饮停膈**：
   - 误治（吐下）损伤津液
   - 脾失健运致水湿停聚
   - 横膈膜吸水如海绵

2. **气机逆乱**：
   - 水阻气机→气上冲胸
   - 水动风生→头眩振摇

### 方药解析
#### 药物配伍
| 药物   | 剂量（原方） | 作用机理               | 现代用量 |
|--------|--------------|------------------------|----------|
| 茯苓   | 四两         | 利水渗湿，安神定悸     | 12-15g   |
| 桂枝   | 三两         | 温阳化气，平冲降逆     | 9g       |
| 白术   | 二两         | 健脾燥湿，固护中焦     | 6g       |
| 甘草   | 二两         | 调和诸药，缓急和中     | 6g       |

#### 加减法
- 呕吐明显：加半夏9g、生姜3片
- 肌肉瞤动：倍用茯苓

### 临床应用
#### 现代适应症
- 梅尼埃病（内耳眩晕）
- 功能性胃潴留
- 膈肌痉挛

#### 使用注意
- 禁忌：阴虚火旺者慎用
- 服药反应：小便增多为效验

### 类证鉴别
#### 水饮证鉴别表
| 证型         | 病位       | 特点                     | 代表方         |
|--------------|------------|--------------------------|----------------|
| 苓桂术甘汤证 | 中焦膈膜   | 体位性眩晕，心下悸       | 本方           |
| 真武汤证     | 下焦肾阳   | 全身浮肿，畏寒肢冷       | 真武汤         |
| 五苓散证     | 三焦气化   | 口渴尿少，水入即吐       | 五苓散         |

> **临床提示**：本方对运动后快速饮水所致眩晕有特效，现代常用于前庭功能障碍相关疾病。

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