# 辨太阳病脉证并治法中：六六


## 六六：下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，「干姜附子汤」主之。

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> 还是攻下之后，又发汗，出现这种情况就必须开处方了。

【内经】：昼是气、夜是血，昼是阳、夜是阴。如果一个人晚上很好，白天有问题的时候定是阳不足。如果一个人白天很好，晚上有问题的时候，一定是阴不足，所以利用病人的昼夜好坏，来断他是阳不足还是阴不足。

> 最怕病人出现烦躁，很危险。阳虚的病人，发病在白天，晚上很正常。只有里虚还好，一但有烦躁，就要开始用药了，千万不要忽视烦躁，后面非常多的地方都在讲烦躁。所以只要病人平静，虽然虚，但只要好好休息，津液慢慢回头就会好。

下之后，复发汗，这病人被攻下了后又发表，造成病人昼日烦躁不得眠，就是阳虚了，阳虚了以后虚热就往上跑，往上冲冲到头部，冲到胸部，冲到头部就是不能睡觉，冲到胸部就烦躁，夜而安静，到了晚上又很好，不呕，代表肠胃没有问题，不渴，津液也没有丧失掉，无表证，脉沉微，身无大热者，就是阳虚掉了而己，干姜附子汤主之，干姜是壮脾阳的，附子是壮肾阳与心阳的，阳不足补阳就好了，不需要用炙甘草来补津液，所以这条辨是完全的阳虚证，阴完全正常没有问题.所以药不必多用。

> 干姜是温中的，最主要是温胃还有上焦的肺。心脏力量不够，还有命门火衰用生附子。肾脏的阳不够，张仲景用炮附子。四逆汤证，是心脏的阳不够了，不是速度不够，是搏动的力量不足，产生的热不足。麻黄可发阳，是让心脏搏动速度加快，两个不太一样。肾脏是水，肾脏中有火，中医的观念是，水中没有火，就是死水，水中一定要有热，附子可补肾中热。

阴虚者，当救阴。阴阳两虚者当阴阳两救之。衹有阳虚、则当救其阳，救阳急不宜缓，以阳主生化，无阳则不化，各组织机能有立绝之危，故本条以「四逆汤」去「甘草」之缓，但取「姜附」之迅烈以救之。

尤在泾曰：「大法昼静夜剧，病在肾阴；夜静昼剧，病在胃阳。」所以气喘病人如果白天很好，晚上发病，就是阴不足。

【三因方】曰：「干姜附子汤」治中寒，卒然昏倒，或吐逆涎沫，状如中风，手孪搐，口噤，四肢厥逆，或腹燥热。这时候牙关绷得很紧，用灌的，所以用在急救救逆的时候。

【圣济总録】曰：「附子散」治小儿冻足烂疮，以「附子」二枚，「干姜」二两，捣罗为散入绵中，如装袜；若有疮腰，即以腊月猪脂涂之。就是用干姜和附子，把它磨成粉以后，把它敷在小孩的脚疮旁，用外敷的。内服用的是当归四逆汤。

> 冻疮，光外用不够，还要内服当归四逆汤，才有用。所以外面的医书可以看，但一定要先把伤寒金匮学熟，这时候你再看其他书才不会被迷惑。

> [!TIP]干姜附子汤方
>
> 干姜一两 | 附子一枚，生用去皮破八片
>
> 右二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。

> 此为补阳的，阳补了，阴会自己回头，所以张仲景不会加一堆生地，麦门冬，天门冬之类一大堆滋阴的药。

真正在救逆的时候，干姜真正用到一两都没关系，阳没有虚到那程度的时候，像胖子的体格用三钱就可以了，中等的用二钱，小孩用一钱。

在救逆的时候，人昏迷过去的时候，大剂的煮浓一点下去，病人只吃了一点，可能就三钱了。生附子用两钱，生附子如果没有去皮，必须用棉布包起来，以免纤维刺激到喉咙；如果已经去皮，就不用搞布包里。生附子是温心阳、补命门火；肾藏的阳不够用炮附子。用了生附子温心阳之后，心跳不会加快，但心脏搏动的力量会加强与麻黄发阳不一样，麻黄会使心脏搏动的速度加快。

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### 病机解析
1. **误治经过**：
   - 先下（伤其里阳）
   - 后汗（损其表阳）

2. **核心病机**：
   - 阳虚浮越（昼剧夜静）
   - 阴相对未伤（不渴不呕）

### 辨证要点
| 症状           | 病理意义         | 鉴别诊断         |
|----------------|------------------|------------------|
| 昼烦夜静       | 纯阳虚证         | 区别于阴虚夜热   |
| 脉沉微         | 阳气衰微         | 不同于表证浮脉   |
| 身无大热       | 虚阳不亢         | 鉴别于实热证     |

### 治疗精要
#### 干姜附子汤方解
| 药物   | 用量        | 作用部位       | 特殊炮制要求       |
|--------|-------------|----------------|--------------------|
| 干姜   | 一两        | 温补脾肺之阳   | 老姜切片           |
| 附子   | 一枚（生用）| 急救心肾之阳   | 去皮破八片         |

**煎服法**：水三升煮取一升，顿服（急救给药法）

### 临床运用
#### 1. 应用指征
- 急性阳虚证（无阴伤表现）
- 危重症见四肢厥逆
- 突发昏仆属寒证者

#### 2. 剂量调整
| 体质类型 | 干姜用量 | 附子用量 |
|----------|----------|----------|
| 壮实者   | 三钱     | 二钱     |
| 普通体质 | 二钱     | 一钱半   |
| 小儿     | 一钱     | 五分     |

#### 3. 现代拓展应用
- 心源性休克早期
- 急性肾上腺功能不全
- 重度冻伤（配合外敷）

### 理论阐微
1. **阴阳辨证**：
   - 昼病属阳，夜病属阴
   - 尤在泾曰：「昼静夜剧病在肾阴，夜静昼剧病在胃阳」

2. **附子的妙用**：
   - 生附子：急救心阳（增强心肌收缩力）
   - 炮附子：温补肾阳
   - 区别麻黄：仅加快心率不增强心搏力

### 名家经验
1. **《三因方》**：
   - 治中寒昏仆、吐逆抽搐（急救用）

2. **《圣济总录》**：
   - 附子散外治冻疮（配内服当归四逆汤）

### 临证要点
1. 纯阳虚证当急温其阳
2. 不必兼用滋阴药物（阳生阴自复）
3. 生附子使用必须规范去皮
4. 区别于四逆汤证（无甘草缓急）


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