# 辨厥阴病脉证并治法：三九三


## 三九三：呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治，「四逆汤」主之。

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照理说呕吐的病人胃里面虚了，亦即胃里面的津液不够了，所以脉弱，小便复利，小便很多，下焦也是虚寒的，所以中焦、下焦都是虚寒的，身为微热，里面寒湿很盛，体能往外散了，这都是阴太盛，阳不足了，所以四逆汤主之。

> 中焦是寒的，比如肝肿大了，顶到胃，胃就缩小了，会呕。

> 小便是肺的津液下来到肾脏，再到膀胱。小便复利，就是你没办法控制小便，自己流出来或者有一点小便就要上厕所。四逆汤，生附子，干姜，炙甘草，生附子可以强心脏的阳，搏动会很快，打开中焦的寒，热下来，可以把小肠的温度恢复。

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### 证候特征
三阴并病之危候：
- **呕而脉弱**（胃气衰败）
- **小便自利**（下焦不固）
- **身微热见厥**（格阳于外）

### 病机探微
1. **三焦虚寒**：
   - 上焦：胃阳衰败而呕逆
   - 中焦：肝寒犯胃致呕（肝肿大压迫胃腑）
   - 下焦：肾阳式微而小便失约

2. **阴阳格拒**：
   - 阴寒内盛，通阳外越
   - 真寒假热，危象已现

### 辨证要点
| 四诊合参 | 特征表现                 | 病机阐释                 |
|----------|--------------------------|--------------------------|
| **望诊** | 面色㿠白，四肢厥逆       | 阳气不能温煦            |
| **闻诊** | 呕吐声低，气息微弱       | 胃气衰败                |
| **问诊** | 小便清长，不能自控       | 肾阳不足，膀胱失约      |
| **切诊** | 脉微欲绝，趺阳脉弱       | 真阳衰微                |

### 治疗大法
**回阳救逆四要诀**：
1. **急温少阴**：生附子温肾阳
2. **健运太阴**：干姜暖脾阳
3. **调和阴阳**：炙甘草守中气
4. **煎服要点**：久煎去毒，少量频服

### 方义精解
**四逆汤作用机理**：
- 生附子：迅达十二经，破阴回阳
- 干姜：温中焦而化寒湿
- 炙甘草：
  - 解附子毒性
  - 缓姜附峻烈之性
  - 护脾胃之气

### 预后判断
1. **顺证**：
   - 厥回脉起
   - 呕吐渐止
   - 小便转常

2. **逆证**：
   - 汗出如油
   - 脉微欲绝
   - 躁扰不宁

### 临证心法
1. **鉴别要点**：
   - 与吴茱萸汤证相鉴别：
     * 同见呕吐
     * 彼证脉弦不弱
     * 无格阳外热

2. **用药秘诀**：
   - 附子用量宜随阳衰程度递增
   - 呕甚者可加生姜汁为引
   - 格阳甚者需冷服防格拒

3. **调护要则**：
   - 艾灸关元、神阙
   - 糜粥温养
   - 避风寒

注：此证乃三阴俱病、真阳欲脱之危候，四逆汤为回阳救逆第一方。临床遇此当机立断，不可迟疑。若见阴盛格阳甚者，可考虑通脉四逆汤加减。老人及久病患者，尤需注意"壮火食气"，阳回即当减量。

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