# 辨厥阴病脉证并治法：三八八


## 三八八：下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表，温里宜「四逆汤」，攻表宜「桂枝汤」。

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照理说腹胀满，如果是承气汤证，应该不会下利还会便秘的，下利很多，肚子又胀满，就知道里面寒湿很盛，遇到这种里面寒湿很盛的，一定先去里寒去湿，再去解表。

> 如果病人有表证，又有里寒的时候，现用四逆汤，再用桂枝汤。如果先攻表，寒湿被带动，会阳绝，会让阳发散的太厉害。这里不要用麻黄汤，因为里寒身体很冷，麻黄汤发阳的力量很强，本来就是阳不够，里面是寒湿的。桂枝汤就比较稳，即使你没有温里，直接攻表，也不会有事。

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### 主证特点  
- **下利**（腹泻）  
- **腹胀满**  
- **身体疼痛**（表证）  

### 辨证要点  
1. **里寒证**：  
   - 下利+腹胀满 → **非承气汤证**（承气汤证应为便秘）  
   - 提示**寒湿内盛**，阳气不足  

2. **表证**：  
   - 身体疼痛（太阳表证）  

### 治疗原则  
**先温里，后解表**  
- **温里**：四逆汤（回阳救逆，祛除里寒）  
- **解表**：桂枝汤（调和营卫，解肌发表）  

### 治疗顺序的临床意义  
1. **若先解表（误治）**：  
   - 里寒未除，强行发汗 → **阳气外散**（可能导致阳脱）  
   - 麻黄汤禁用（因其发汗力强，易伤阳气）  

2. **正确顺序（先温里后解表）**：  
   - 四逆汤先恢复里阳，再以桂枝汤温和解表  
   - 即使误先解表（桂枝汤），因药性平和，亦不致大害  

### 方剂选择对比  
| 方剂   | 适用证       | 作用特点               |  
|--------|--------------|-----------------------|  
| **四逆汤** | 里寒下利、阳虚 | 温阳散寒，急救回阳 |  
| **桂枝汤** | 表虚证       | 调和营卫，解肌发表 |  
| **麻黄汤** | 表实证       | 发汗力强，禁用于里寒 |  

### 总结  
- **里寒兼表证，必先救里**，否则易致阳脱。  
- **四逆汤**祛里寒，**桂枝汤**解表邪，顺序不可颠倒。  
- **麻黄汤**禁用，因里寒时发汗过猛会加重阳气耗损。

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