# 辨厥阴病脉证并治法：三六八


## 三六八：大汗出，热不去，四肢痛而拘急，又下利，厥逆而恶寒者，「四逆汤」主之。

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> 一看到大汗出，热不去，没有其他症状，就是标准的白虎汤证。

> 现在看起来是大热证，却抽筋，关节绷的很紧，又下利，手脚冰冷，里面真正是寒的，所以阳热往外走。

如果有发热，应该汗出就都解掉了，现在大汗出，热不去，就是津液伤到了，四肢痛而拘急关节会痛，就是津液不足了，血液循环就不好，四肢关节就会痛。

又下利，厥逆而恶寒者，已经血液循环不好了，又下利，代表里寒很强，这时候又手脚冰冷，这里的恶寒和太阳的恶寒不一样，麻黄汤的恶寒是怕冷，这里的恶寒是虚掉的冷，四逆汤主之，四逆汤都是救逆的，里寒很盛的时候用。

所谓里寒就是里面的功能都没有了，四逆汤里面用干姜和生附，很危险的时候，可以炮附生附并用，生附可以壮心阳，炮附使关节打通，同时有壮肾阳之功。

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### **主症**  
- **大汗出，热不去**（看似热证，实为真寒假热）  
- **四肢痛而拘急**（津液大伤，筋脉失养）  
- **下利**（里寒盛，脾胃功能衰败）  
- **厥逆而恶寒**（四肢冰冷，虚寒至极）  

### **病机分析**  
1. **大汗出，热不去**  
   - 本应汗出热退，但津液大伤，阳随汗脱，形成**“真寒假热”**（阳浮于外，阴寒内盛）。  
   - 类似白虎汤证（大汗、高热），但白虎汤证为实热，此证为虚寒。  

2. **四肢痛而拘急**  
   - 津液亏虚，血行不畅，筋脉失养，故关节疼痛、挛急（类似现代医学的电解质紊乱、循环衰竭）。  

3. **下利、厥逆、恶寒**  
   - **下利**：里寒极盛，脾肾阳衰，不能固摄。  
   - **厥逆**（四肢冰冷）：阳气衰微，不能温煦四末。  
   - **恶寒**：非表证恶寒（如麻黄汤证），而是**阳虚恶寒**（体内无热，虚冷至极）。  

### **治法与方药**  
**四逆汤（回阳救逆）**  
- **组成**：  
  - **生附子**（壮心阳，急救回阳）  
  - **干姜**（温中散寒，固守中焦）  
  - **炙甘草**（和中缓急，调和药性）  

- **加减运用**：  
  - **危重症**：可**生附子+炮附子**并用  
    - **生附子**→ 急救心阳  
    - **炮附子**→ 温肾阳、通关节  

### **鉴别诊断**  
| 证型 | 汗出热不退 | 四肢症状 | 下利 | 厥逆恶寒 | 治法 |  
|------|------------|----------|------|----------|------|  
| **白虎汤证**（实热） | 大汗、高热 | 无拘急疼痛 | 无 | 无 | 清热生津 |  
| **四逆汤证**（虚寒） | 大汗、假热 | 痛而拘急 | 有 | 四肢厥冷 | 回阳救逆 |  

### **临床要点**  
1. **关键病机**：**阳脱于外，阴寒内盛**（虽有大汗、发热，实为虚阳外越）。  
2. **急症处理**：  
   - 若**下利清谷、四肢厥冷、脉微欲绝**，需**大剂四逆汤**急救。  
   - **生附子**用于心阳暴脱，**炮附子**用于肾阳虚衰、关节寒凝。  
3. **现代对应**：  
   - **休克、循环衰竭、严重腹泻脱水**等危重症，符合“阳衰阴盛”者可用。  

> **总结**：  
> 此条论述**真寒假热、阳脱危证**，虽见“大汗、发热”，实为**阴寒内盛、阳气外越**，必须**急温回阳**，否则恐有亡阳之危！

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