# 辨太阳病脉证并治法上：三一


## 三一：服「桂枝汤」，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，「桂枝去桂加茯苓白术汤」主之。

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服了桂枝汤后，或桂枝汤喝完后又攻下，病人仍头项强痛，一阵一阵的发热，没有汗，心下满，微痛，小便不利者，「桂枝去桂加茯苓白术汤」，张仲景讲的心下满和胸满不一样，胸满就是胸部胀满的时候，指的是整个胸，静脉流回心脏的速度太快了，所以桂枝汤把芍药拿掉，所以有胸满要去芍药。

心下满，张仲景讲的是心的下方就是胃，胃里面难过，感觉胃不舒服，胃里面胀胀满满的。此三一条就是桂枝汤的变证。

平常人吃桂枝汤，吃下去就好了，有一种人不会好，就是他本身有中湿的人，中焦的地方太湿了，脾主湿，脾在胃左侧，脾整个都是湿，白白的津液都存在脾脏里面，中湿太盛的时候，脾脏会没有蠕动且撑大，胃一蠕动就顶到脾，所以病人就会心下满，感觉到胃胀的现象，实际胃没问题、是胃的蠕动过不去，被脾脏压到了，这脾湿是素有的。

> 所以是桂枝汤这种发表的药，遇到病人有中湿，不能完全把病去掉，会产生这种现象，心下满，微痛，小便不利。

平常舌苔又白又厚，或是肚子比较大、或是大便比较黏稠，就是中湿。

正常的舌苔是薄白的，桂枝汤里面没有去湿的药，张仲景对中湿的病人，一定是利小便。

为什么加白朮？白朮这药就是中药里面专门去湿的药，而且还专门去中湿，所以在【本草】写白朮是燥剂，所以白朮放着，一下就变成硬硬的，湿就是黏液。

糖尿病的病人，四肢末梢如果有破洞，就不会收口，西药都是用消炎的药，中医认为炎就是热，石膏、黄芩、黄连都是消炎的药，但是在消炎的同时，还加了去湿的药，伤口流出来的脓黏黏稠稠的体液一直往外流，臭臭的，就是坏掉的湿。如果把去湿的药和消炎的药并在一起就是最好的外科敷剂，西药只有去热没去湿，所以不会收口。

身体的中湿在里面，不能用发汗发掉，所以小便利掉，白朮是燥剂，但是湿不会凭空不见丁，用白朮集中，然后加茯苓，茯苓就是利尿剂，茯苓专门健脾整胃、把中焦的水消导出来的药，所以茯苍白朮等量，胖子茯苓开六钱，白朮就开六钱，如果白朮开太多，就会太干了，如果茯苓开太多，会把正当的津液利掉了所以白术茯苓都是等量在用的药。

常常如果胃口不开，很可能是中湿太盛了，常常用茯苓白朮把湿用小便利出来，此方如果是去芍药留桂枝的话，若桂枝用太重，这湿就不是从小便排掉，而是从汗发掉的，结果会使湿往上走，脸会红得跟桃子一样，这就是为什么去桂枝而不是去芍药，因为此处方是要利小便，所以只要芍药就好了，因为芍药可以止腹痛。

茯苓和茯神，都是长在松树的正下面，只要树根有被山猪咬过的，它的下方就有茯苓，附在松树主根的是茯神，附在松树支根的是茯苓，很大黑黑的，剥开来里面白白的，好的茯苓切开来，里面可以看得到筋，拿到灯光下看，可以看到筋，茯苓用在消导利尿健脾的。茯神常常用在失眠睡不着、定心剂、宁心用的。

> [!TIP]桂枝去桂加茯苓白术汤方
>
> 芍药三两 | 甘草二两炙 | 生姜三两 | 茯苓三两 | 白朮三两 | 大枣十二枚
>
> 右六味，咬咀，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，小便利则愈。

> 前面已经吃了桂枝汤了，表已经去了，中焦还有湿在里面，吃了桂枝还刺激住了胃，心下满了，这时候就用此方。

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### 核心病机
#### 辨证要点
- **主症特征**：  
  - ✓ 头项强痛（表证残留）  
  - ✓ 翕翕发热无汗（湿郁肌表）  
  - ✓ 心下满微痛（中焦湿阻）  
  - ✓ 小便不利（湿无出路）  

- **关键病机**：  
  - 太阳表证未解 + 素体中焦停湿 → 湿阻气机

#### 病理发展
1. 患者素有脾湿（舌苔白厚/大便黏腻）
2. 误用汗下伤津
3. 湿邪困阻中焦
4. 气化不利致小便难

### 方剂解析
#### 桂枝去桂加茯苓白术汤组成
- **药物组成**：
  - 芍药三两（缓急止痛）
  - 茯苓三两（利水渗湿）  
  - 白术三两（健脾燥湿）
  - 生姜三两（和胃降逆）
  - 甘草二两（调和诸药）
  - 大枣十二枚（补益脾津）

- **煎服要点**：
  1. 水八升煮取三升
  2. 分三次温服
  3. 见效标志：小便利

### 临床要点
#### 应用场景
- **典型适应症**：  
  - ✓ 外感后水肿  
  - ✓ 慢性胃炎伴水湿  
  - ✓ 功能性消化不良  

- **鉴别诊断**：
  - 五苓散证：口渴小便不利
  - 真武汤证：阳虚水泛

#### 治疗机制
1. 茯苓+白术形成"健脾利湿"组合
2. 芍药缓解胃肠痉挛
3. 姜枣草重建脾胃功能

### 注意事项
1. **禁忌证**：
   - ⚠️ 阴虚燥热者慎用
   - ⚠️ 津伤脱水者禁用

2. **疗效判断**：
   - 有效：小便通利、胀痛减
   - 无效需考虑：五苓散证

- **仲景精要**：
  - "有湿当利小便"的治疗原则
  - "去桂留芍"的组方深意


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