# 辨太阴病脉证并治法：二九三


## 二九三：本「太阳病」，医反下之，因而腹满时痛者，属「太阴」也，「桂枝加芍药汤」主之；大实痛者，「桂枝加大黄汤」主之。

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本来太阳病应该解肌的，结果医反下之，攻下的药一下去，就伤到肠胃了，肠胃的功能减缓了，脾脏肿大起来，造成腹满时痛者，肚子胀满偶而会痛，就是属于太阴。如果只要感觉肚子里面胀胀的，舌苔黄的，大便没有就是阳明证。感觉肚子里面胀满的，舌苔白的，下利，就是太阴。

> 时痛，是一阵一阵的痛，隐隐作痛。

为什么桂枝加芍药汤，就是芍药加倍，若桂枝三，白芍就是六，张仲景在用白芍，白芍的味是酸的，酸主收敛，所以重用白芍的时候，主收敛，脾脏一肿大的时候，芍药让脾脏收敛起来。

因为脏里面静脉很多，动脉大部分是在腑里面，白芍让静脉活起来，马上收敛起来，因为加重白芍，酸主收敛，所以往往需要固表的时候，或人虚的时候重用白芍，像真武汤里面有芍药，当归四逆汤里面也有芍药，譬如芍药甘草附子汤，光靠附子把阳壮起来的时候，怕附子太刚烈太猛烈，用芍药固起来，不要让它发阳发太过，所以芍药有固阴的功能。

所以简单的讲芍药止腹痛，只要腹痛就一定加芍药，除非是大便不通的腹痛，所以小建中汤里面加重芍药，如果桂枝汤里面加饴糖没加重芍药、就只是桂枝汤加饴糖，不是小建中汤，要桂枝汤里面再加重芍药，才是小建中汤，一般制药厂做的药粉不是真正的小建中汤。

> 白芍专门治疗腹痛，痛的原因是，里面有寒，有寒水累积，所以静脉血液循环不好。所以女孩月经痛，肠子痛，都可以用白芍。

大实痛者，前面是按之舒服，隐隐作痛，痛不是很强，大实痛就是不按都会痛，拒按，就是「桂枝加大黄汤」主之。

> [!TIP]**桂枝加芍药汤方**
>
> 桂枝三两 | 芍药六两 | 甘草二两炙 | 生姜三两切 | 大枣十二枚擘
>
> 右五味，以水七升，煮取三升，去滓，分温三服。

> 小建中汤，就是多加饴糖。甜味的东西，会生湿。这里本来就是湿，要去湿，就不要加饴糖了。

> 这个处方，临床上治疗血癌，也是太阴证。小孩子得了血癌，就是打小儿麻痹疫苗有两个后遗症，一个是脑瘤，另一个是血癌。美国口服的沙宾疫苗，所以临床能看到几岁的小孩得了脑瘤，血癌。大家放心，小儿麻痹是可以治的。

> 血癌，桂枝汤，重用芍药，因为脾湿很盛，肚子胀。再加生附子，小孩子两钱，大人五六钱的上去，重用啊，因为里寒很盛，手脚是冰冷的。肚子胀，口不渴，晚上睡觉非常冷，里寒盛，胃口也不好。再加白术、茯苓利湿。寒湿一去掉，阳一恢复，就好了。

> 背后第五椎有压痛，可诊断血癌。没压痛，就是好了。

> 不信中医的，可以吃两个礼拜试试看效果。

> 小编：这里倪师的潜台词应该就是，吃两周就能见效，不一定是治好，但原本不能睡觉的能睡了，能吃了，肚子不胀了，手脚也不冰冷了，总之肯定有恢复的现象。

> [!TIP]**桂枝加大黄汤方**
> 
> 桂枝三两 | 芍药三两 | 甘草二两炙 | 生姜三两切 | 大枣十二枚擘 | 大黄一两
> 
> 右六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

桂枝加芍药汤里面桂枝三钱，芍药六钱，桂枝加大黄汤里面桂枝三钱、芍药三钱，再加大黄，大黄去实。

> 大黄不要重用。这是刚开始，腹胀，吃不下东西，使用的处方。

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### 误治转太阴的辨证要点
1. **证型鉴别**：
   | 证型         | 腹痛特点       | 伴随症状     | 舌象脉象       | 病机           |
   |--------------|----------------|--------------|----------------|----------------|
   | 虚寒腹痛     | 时痛、喜按     | 腹满下利     | 舌淡苔白，脉缓 | 脾阳不振       |
   | 实热腹痛     | 持续痛、拒按   | 便秘腹胀     | 舌红苔黄，脉实 | 阳明腑实       |
   | 寒实腹痛     | 大实痛、拒按   | 无热象       | 舌暗苔白，脉紧 | 寒积内阻       |

2. **病机图示**：
   ```mermaid
   graph LR
      太阳误下-->伤及太阴
      伤及太阴-->脾络不和(桂枝加芍药汤证)
      伤及太阴-->寒积内阻(桂枝加大黄汤证)
   ```

### 核心方剂解析
#### 1. 桂枝加芍药汤
- **组方特点**：
  - 芍药倍量（桂枝:芍药=1:2）
  - 无饴糖（区别于小建中汤）

- **作用机理**：
  - 芍药酸收敛阴，活络脾静脉
  - 桂枝温通阳气，调和营卫

- **现代应用**：
  - 血癌（太阴寒湿型）
  - 小儿麻痹疫苗后遗症
  - 妇科痛经（寒凝血瘀）

#### 2. 桂枝加大黄汤
- **组方要点**：
  - 保持桂枝芍药1:1比例
  - 轻用大黄（1/3桂枝量）

- **使用指征**：
  - 第五椎压痛（血癌诊断要点）
  - 夜间恶寒明显
  - 口不渴、舌润

### 临床拓展应用
1. **血癌治疗方案**：
   - 基础方：桂枝加芍药汤
   - 加减：
     - 里寒盛：加生附子（小儿2钱/成人5-6钱）
     - 湿重：加白术、茯苓
   - 疗效判断：
     - 第五椎压痛消失
     - 手足转温、食欲恢复

2. **用药禁忌**：
   - 虚证慎用大黄
   - 湿热证禁用本方

### 方剂比较
| 方剂           | 芍药用量 | 特殊成分 | 主治侧重       | 现代对应病症       |
|----------------|----------|----------|----------------|--------------------|
| 桂枝加芍药汤   | 加倍     | 无       | 脾络不和       | 慢性腹痛、血癌     |
| 桂枝加大黄汤   | 常规     | 大黄     | 寒积内阻       | 不完全性肠梗阻     |
| 小建中汤       | 加倍     | 饴糖     | 虚劳里急       | 消化性溃疡         |

> **临证心要**：本条揭示误治后太阴病的两种转归，其辨治关键在于腹痛性质与按诊反应。桂枝加芍药汤通过调节脾静脉回流改善脾脏肿大，而桂枝加大黄汤体现"温通攻积"法，二者皆为太阳太阴并病的典范治法。血癌治疗案例更展示经方在现代疑难病中的应用价值。

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