# 辨太阴病脉证并治法：二九一


## 二九一：自利不渴者，属「太阴」，以其脏有寒故也，当温之，宜服「四逆」辈。

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如果自利而渴，就是进入少阴了，不断的下利一定是进入阴证了，如果湿在下焦，水一直在往下走的时候，这时候反而上面会口渴的。

> 太阴是湿太盛，有燥就不是太阴了。湿太盛，从大便排，比较粘稠，比较溏。最怕听到拉肚子，拉了半天不口渴，就是阴病。

自利不渴者，属「太阴」，下利的时候如果中焦的湿很盛，不会口渴的，所以不渴就是湿在中间。

以其脏有寒故也，当温之。病人有寒就是脾脏肿大，肠胃蠕动功能都没有了，寒就是缓，人的一呼一吸，脉跳四下，肠胃也是蠕动四下，脉跳二下，肠胃蠕动也是二下，这代表肠胃的消化太慢了，肠胃的蠕动减慢了，这时候病人不口渴就是湿很盛，因为下利不止，所以里面又寒又湿，舌苔整个白厚的，津液很多，这时候用「四逆」辈，像通脉四逆汤、四逆汤等。

> 寒太盛的时候，阳会虚，阳是固表。除了毛孔的收缩是固表，肛门收缩，膀胱收缩也是，所以阳绝了，大小便失禁。毛孔汗流不止、大小便失禁，都是用炮附子固表，只是洞比较大一点嘛。

张仲景用药的时候，在用干姜一定用生附，用生姜的时候一定用炮附，像真武汤。

干姜本身是温中，能去中焦的寒，干姜加生附的时候能够去经脉、血脉神经里面的寒。

> 生附子非常迅捷。所以救逆的时候，里寒了，心脏不行了，用生附子和干姜，胃口都没了，重用干姜，生附子大者一枚。

生姜和炮附是散饮，有水饮的时候，水堵到了，不管是水肿在那里，会用到生姜和炮附，所以真武汤里面会用到生姜和炮附，来破饮积。

> 当水很大的时候，水会侵犯到心脏的时候，火要熄灭的时候，炮附子和生附子用在一起，水就很快排出来了。

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### 核心辨证要点
1. **典型证候**：
   - 自利不渴（区别于少阴病"自利而渴"）
   - 舌苔白厚湿润
   - 脉象沉迟（一息二至）

2. **病机关键**：
   - 脾阳衰微（脏有寒）
   - 寒湿内盛（湿阻中焦）

### 治疗法则
1. **基本治则**：
   - "当温之"（温补脾肾之阳）
   - 主方选择："四逆辈"（四逆汤类方）

2. **方药解析**：
   | 方剂       | 组成特点              | 适用证情              |
   |------------|-----------------------|-----------------------|
   | 四逆汤     | 生附子+干姜+炙甘草    | 纯里寒证              |
   | 通脉四逆汤 | 加重姜附用量          | 阴盛格阳              |
   | 真武汤     | 炮附子+生姜+白术茯苓  | 阳虚水泛              |

### 药物配伍精要
1. **姜附配伍规律**：
   ```mermaid
   graph LR
      干姜+生附子-->温经散寒(治经脉脏腑寒)
      生姜+炮附子-->化饮利水(治水湿停聚)
   ```

2. **临床运用要点**：
   - 生附子用量：急救时大者一枚（约15-20g）
   - 干姜用量：依胃阳衰微程度调整（9-30g）

### 鉴别诊断
| 证型   | 口渴情况 | 下利特征   | 病机         | 治法       |
|--------|----------|------------|--------------|------------|
| 太阴病 | 不渴     | 便溏粘滞   | 寒湿困脾     | 温中化湿   |
| 少阴病 | 口渴     | 清稀如水   | 阳虚不化     | 温肾回阳   |
| 厥阴病 | 渴不欲饮 | 下利脓血   | 寒热错杂     | 寒热并用   |

### 预后判断
1. **阳亡危候**：
   - 汗出不止
   - 二便失禁
   - 脉微欲绝

2. **急救方案**：
   - 重剂四逆汤（生附子30g+干姜60g）
   - 配合艾灸关元、气海

> **临证心法**：本条揭示太阴寒湿证的辨证要点在于"自利不渴"，其治疗重在温阳化湿。仲景强调"四逆辈"的灵活运用，示人当根据寒湿轻重选择适宜方剂。生附子与干姜配伍乃回阳救逆核心药对，而炮附子配生姜则为化饮要药，临床不可混淆。

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