# 辨太阳病脉证并治法上：二九


## 二九：服「桂枝汤」，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，「白虎加人参汤」主之。

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服桂枝汤以后，病人大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，「白虎加人参汤」主之。

> 阳明证，只热不寒，无死症，不会死人。

这就是由太阳证进入阳明了，病人原是桂枝汤证，喝第一碗时，就好了，结果把剩余的药都喝了，可能炙甘草、生姜、大枣剂量不够，造成津液丧失了，也就是服用桂枝汤过量，产生之后遗症；

> 即使病人喝桂枝汤喝多了，也不会用白虎汤，加炮附子解救，这里是转变成白虎汤证了。

也可能是病人太晚喝桂枝汤来发汗，结果病邪进入阳明而化热，或是病人来找你的时候，已经快要进入阳明了，所以喝完桂枝汤，就转成白虎汤证。

桂枝汤利用肠胃的津液来发汗，因为里面已经用炙甘草、生姜、大枣来补肠胃中的津液，因此不会使体内津液耗损而产生白虎汤证；但是如果是服用麻黄汤过量，或麻黄汤中的杏仁不够，使得肺中津液不足，就比较容易转化成白虎汤证。

阳明证分「经热」和「腑热」，经是血脉神经，腑是肠胃消化系统，如果力量过强于是发汗发太多，造成血管里面的水不足了，便产生经热，就是「白虎汤证」，如果发汗的时候，把肠胃里面的津液都发掉了，造成大便干掉了，就是腑热，也就是「承气汤证」。

> 经热，病人大渴，燥渴，壮热，发高烧，津液不够，喝水时一直喝小便一直排无法止渴。

> 腑热，肠胃里便秘，堵到了。

白虎汤的「白虎」就是「石膏」，石膏是清凉润肺，阳明经热的时候，用来退热的，病人病进入阳明后，病人显现的阳明症状一定是「但热不寒」，持续的发烧，不会有冷的现象，不管是经热或是腑热，尤其是在黄昏的时候，下午三点到五点，病人开始发壮热，看舌苔黄黄黑黑的整个嘴巴干的、如果没有大便，就开承气汤，如果大便很好，就知道腑里面没有热，热在血里面就用白虎汤，所以血里面的水不够的时候，用白虎汤去滋润。由于人身体的体热在血里面，所以手术失血的时候或大量失血的人，会发冷栗，一般状况，如果发烧、嘴唇干裂，白虎汤就好了烧就退了。

大汗、大烦渴、脉洪大，方书称为「阳明经病」：谓「阳明」主里，「阳明病」即主病在里，且主实热。故以「白虎汤」清高热为主治，加「人参」防心脏之衰弱，补助津液之消耗。「阳明病」有「经证」，有「腑证」。经证者，热在神经血液二系，肠胃未结实。经证以「白虎汤」为主方，本条是也。腑证者，病在肠已结实，则以「承气」为主剂。

> [!TIP]**白虎加人参汤方**
>
> 知母六两 | 石膏一斤碎绵里 | 甘草三两炙 | 粳米六合 | 人参二两
>
> 右五味，以水一斗，煮米熟汤成。去滓，温服一升，日三服。

> 注：石膏要用棉布包起来，不然会熬成一锅糊糊，很粘稠，包起来煮汤才会稀。

知母在在【本草】上写是除烦止渴生津，因为白虎汤证的病人，嘴巴很渴，血里面的水不足的时候，喝水都没用的，这时候用知母来除烦，胸腔里面没有水气的时候，肺就像云，一旦云没了，太阳直射，当然烦，这时肺整个干的，口会很渴，想喝冰水，喝下去的水一下就干了，根本来不及，白虎汤吃下去的时候，有个特殊的现象，烧一退的时候，病人也是流汗，这汗是把病人的病毒排出来的。

> 最常用的剂量，石膏一两，知母 4、5 钱就够了，炙甘草 2、3 钱，梗米不要放太多，煮成干饭了，差不多 2、3 钱就够了，最后还要去残渣，喝的是稀饭。

石膏是非常辛寒的药，寒凉的药一吃下去，马上进入血脉，把血的温度下降下来，当病人怕热、壮热、高热的时候，用到白虎汤时，石膏就是至少一两以上。【本草】石膏微辛而寒，于清热中，具有散热之性，为退热之专品，惟宜生用。

> 有渴证时，石膏起步就是 1 两，3、5、8 钱都是刷牙漱口的，根本止不了渴。为什么要大剂量，因为是要去热，此时病人壮热，高烧烧的很厉害，全身烫，只喝冷水，被子都不能盖太热了，小孩子被子盖上去就开始踢被子。高热下，会谵语，也就是胡言乱语，说话也说不清楚。

炙甘草主要是健脾健胃，当脾阳不足的时候，就是脾脏的蠕动太慢，压迫到胃，胃口就没了，炙甘草能让脾阳恢复的很快。甘草清热消炎滋液。

粳米就是平常用的糯米，最主要是为了取它的黏液，肺上面有很多肺泡，在壮热的时候，整个干掉了，取粳米的黏液来保护它，让它清凉下来，肺的津液靠粳米补足，肠胃的津液靠红枣、人参。粳米、甘草滋润各组织之黏膜。知母、石膏、甘草、粳米，四味合用成为清热除烦生津止渴之专剂。

> 中医说，饮水入胃，胃火就会直接把水气化，食物入胃，再到小肠才会被消化掉，残渣和水再进入大肠，大肠被小肠火烧，大肠的水气化后上入到肺，再到皮肤表面，到喉咙，这个大肠被气化的水才能止渴。

> 所以要用梗米，也就是糯米，就是让这碗汤，食物充分吸收水分，补充大肠的水分。

张仲景在用人参时，都是肠胃不好的时候，所以人参是最好恢复肠胃功能的药，人参很贵可用党参、花旗参取代，现在的高丽参不纯，是浇硫磺长大的，张仲景用的是野参，【本草】写人参是甘苦微寒，味道一点甘一点苦一点寒，人参是比较凉的药，所以白虎人参汤是生津止渴的专剂。

> 张仲景，用的药中最强补阴的药，人参就到顶了，津液伤的很重才会用到，所以一定是大汗不止，大烦渴不解。

> 所以当病人白虎汤证，不怕冷，不怕风吹，吹风很舒服，因为太热了，有发高烧，大便很正常，这时不需要人参，光白虎汤就行。

有一种糖尿病，渴饮千杯不能止渴就是白虎人参汤证。所以上消糖尿病用白虎人参汤，所以大汗、大烦渴、脉洪大，方书称为「阳明经病」：谓「阳明」主里，「阳明病」即主病在里，且主实热。故以「白虎汤」清高热为主治，加「人参」防心脏之衰弱，补助津液之消耗，当小肠火足够，将大肠里的水气化上去到肺，才能够生津止渴，否则光是喝很多水不够的，这就是人参与粳米的作用。病人发高烧的时候，但热不寒，大便正常，我们用白虎汤退烧，不用人参。

石膏胖子五到六钱，重用的时候用到一两以上，石膏若用五钱，知母用三钱。粳米一汤匙，也就是两三钱就可以，因为有粳米，所以白虎汤容易酸坏，所以一次开的份量，三碗熬一碗，每次喝每次熬，人参一二钱即可，党参可用到五六钱。

北派有个说法：「麻不过三，桂不过五」，那是以前的药，以前的药很纯，现在的药都不纯了，所以有的时候麻黄会开到五六钱。

> 小编：这时候倪师也提示加大剂量的原因，不过倪师觉得药不纯，比如麻黄，用的不是中间的正绿的麻黄，比如光给你甘蔗头尾用。

麻黄是青龙，石膏是白虎，附子是玄武，大枣是朱雀，容后详述。

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### 核心病机
#### 证候特征
- **三大主症**：  
  ✓ 大汗出（津液大伤）  
  ✓ 大烦渴（渴饮不解）  
  ✓ 脉洪大（热盛于里）  

- **病机转变**：
  `太阳桂枝汤证` → 过汗伤津 → `阳明经热证`

#### 鉴别诊断
| 病证         | 关键区别点                 | 代表方剂       |
|--------------|--------------------------|--------------|
| 阳明经证     | 但热不寒、渴饮无度、便不结 | 白虎加人参汤 |
| 阳明腑证     | 便秘腹痛、潮热谵语         | 承气汤类     |
| 少阳证       | 往来寒热伴呕              | 小柴胡汤     |

### 方剂解析
#### 白虎加人参汤
**组方原理**：
- 石膏一斤（清热主力）  
- 知母六两（滋阴除烦）  
- 粳米六合（修复肺泡）  
- 人参二两（固护元气）  
- 甘草三两（调和药性）  

**煎服要点**：
1. 石膏绵里防糊化
2. 米熟汤成（取粳米黏液）
3. 日三服（中病即止）

**现代用量**：
- 石膏30-50g（高热可用至60g）
- 知母15-20g  
- 粳米10g（糯米替代）  
- 人参5g（或党参15g）  

### 深度阐发
#### 1. 病理生理
- **津液代谢**：  
  大肠气化→肺津→皮肤（粳米助此循环）  
- **高热机制**：  
  血分热盛→石膏直清血热  

#### 2. 临床应用
- **经典适应症**：  
  ✓ 高热烦渴（体温＞39℃）  
  ✓ 上消糖尿病（饮一斗溲一斗）  
  ✓ 中暑大热  

- **现代扩展**：    
  ✓ 甲亢危象  
  ✓ 中枢性高热  

#### 3. 药物精要
| 药味 | 特殊作用                 | 现代理解               |
|------|--------------------------|-----------------------|
| 石膏 | 辛寒透热（非单纯寒凉）   | 调节体温中枢           |
| 知母 | 修复黏膜干燥             | 调节水通道蛋白         |
| 粳米 | 形成保护性胶体           | 类似人工肺泡表面活性物质 |

### 诊治要点
1. **辨证关键**：  
   - 问诊：是否"饮不解渴"  
   - 切诊：洪大脉需重按有力  

2. **禁忌警示**：  
   ⚠️ 表证未解禁用  
   ⚠️ 虚寒体质慎用  

3. **疗效判断**：  
   - 有效标志：药后微汗（邪热外透）  
   - 无效处理：考虑转承气汤证  

> **经典对比**：  
> 白虎汤（单纯清熱）vs 白虎加人参汤（清热生津并重）



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