# 辨太阳病脉证并治法上：二八


## 二八：服桂枝汤，不汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法；若形如疟，日再发者，汗出必解，宜「桂枝二麻黄一汤」。

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服了桂枝汤之后，没有流汗，脉反而洪大的，这就是桂枝汤的力量不够，病人心脏的力量不够，要发发不出来，力量发不到肌表，还在胸腔里面，脉管变大，血一直往外冲，遇到这种病人再给他桂枝汤吃，如果出现如疟，就是忽冷忽热的现象，就是风寒都有了，桂枝汤证是不会有忽冷忽热的现象，桂枝汤的症状是有汗、恶风、头痛、日再发者，一天发一次的，汗出必解，这时用桂枝二麻黄一汤。

桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤如何区分：

- 如果病人发热发冷的时候差下多，发热一个小时完就开始发冷一个小时，就是桂枝麻黄各半汤。

- 如果病人发热的时候比较多，发冷的时候比较少，代表病人的元阳很足(免疫系统足)这时桂枝加重，麻黄减少，所以桂枝二麻黄一汤，桂枝三，芍药二，麻黄一。

> 桂枝二，麻黄一，病人一定热多寒少，可能感觉冷的时间 5 分 10 分，热要一个小时。

> 桂枝麻黄各半汤，和桂枝二麻黄一汤，都是中风和伤寒同时出现时候，才会使用。

> [!TIP]**桂枝二麻黄一汤方**
>
> 桂枝一两十七铢 | 芍药一两六铢 | 麻黄十六铢去节 | 生姜一两六铢 | 杏仁二十六个去皮尖及双仁 | 甘草一两二铢 | 大枣五枚劈。
>
> 右七味。以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升，日再服。

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### 辨证要点
#### 主证特征
- **服桂枝汤后反应**：
  - 无汗出
  - 脉象转为洪大
  - 或出现寒热交替（如疟状，日发两次）

#### 病机分析
1. **脉洪大机理**：
   - 药力不足，正气抗邪于胸中未能达表
   - 气血外涌而脉管扩张
2. **寒热交替机理**：
   - 风寒双感（中风与伤寒并存）
   - 卫气与邪气交争的表现

### 治疗方案

#### 方剂选择
| 证型               | 特点                          | 对应方剂           |
|--------------------|-----------------------------|--------------------|
| 单纯药力不足       | 仅脉洪大无寒热               | 原方桂枝汤再服     |
| 寒热交替           | 热多寒少（3:1时间比）         | 桂枝二麻黄一汤     |
| 寒热均等           | 冷热时间相当                 | 桂枝麻黄各半汤     |

#### 桂枝二麻黄一汤
**组方**：
- 桂枝一两十七铢（主导发汗）
- 麻黄十六铢（辅助开表）
- 芍药一两六铢（与桂枝3:2比例）
- 杏仁26个（佐制麻黄燥性）
- 生姜一两六铢 + 大枣5枚（护胃生津）
- 甘草一两二铢（调和）

**煎服法**：
1. 先煮麻黄去沫（减毒性）
2. 纳诸药煮取2升
3. 分2次温服（日再服）

### 临床鉴别
1. **与少阳病鉴别**：
   - 少阳寒热往来必伴口苦、呕逆
   - 本证纯属表部邪正相争

2. **剂量要点**：
   - 热多寒少→桂枝:麻黄=2:1
   - 寒热均等→桂枝:麻黄=1:1

3. **现代应用**：
   - 适用于感冒反复不愈，体虚外感者
   - 过敏性鼻炎见对应脉证者

> **关键提示**：服药后需观察汗出情况，中病即止，防止过汗伤阳

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