# 辨阳明病脉证并治法：二七三


## 二七三：「伤寒」，发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下，于寒湿中求之。

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病人本来是伤寒，如果单纯伤寒，麻黄汤发汗就好了，可是病人有湿在里面，麻黄汤一发汗、汗发的只是表证，可是里湿还是没有去掉，湿是脾脏，脾是土黄，是阴黄的，发汗是从肠胃的津液来的，因为发汗带动了里湿，湿一上来，所以看到黄；寒湿的时候，方剂有「术附汤」和「五苓散」，都是可以去寒湿的。

> 中焦里有寒湿的人，用麻黄汤，寒湿会往外走，身目为黄。麻黄汤里没有白术去湿，附子去寒。寒湿围在脾脏的外面，如果一动到它，寒湿就跑到脾脏了，占据了脾脏的空间，黄色的营养就进不来了，外面就有黄色。

> 之后会介绍，怎么知道这个黄，是胆结石堵到胆汁逆流，或急性肝炎、慢性肝炎的黄，或湿热的黄，或寒湿的黄。

> 寒湿的黄和热湿的黄，区别就是，热会上升，会口渴，有的湿热往上跑，脸会变苹果脸，肿起来，皱纹都没了，寒不会往上走。

> 所以开处方时，舌头黄，除了开麻黄汤外，这个人有点湿热，会加一点黄芩、黄连、白术、茯苓利小便排湿。

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### 主证辨析
1. **发病特点**
   - 伤寒发汗后出现黄疸
   - 黄色晦暗如烟熏（阴黄）
   - 口不渴或喜热饮

2. **病机关键**
   - 寒湿郁遏脾阳
   - 胆汁疏泄失常
   - 发汗更伤阳气

### 鉴别诊断
| **证型** | 黄色特征 | 兼症 | 舌象 | 脉象 | 治法 |
|----------|----------|------|------|------|------|
| **寒湿发黄** | 晦暗如烟熏 | 口淡不渴，畏寒 | 淡胖苔白腻 | 沉迟 | 温化寒湿 |
| **湿热发黄** | 鲜明如橘子 | 口渴便秘，发热 | 红绛苔黄腻 | 滑数 | 清热利湿 |
| **瘀血发黄** | 青黄晦暗 | 肌肤甲错，胁痛 | 紫暗有瘀斑 | 涩 | 活血退黄 |

### 治疗规范
1. **代表方剂**
   - **术附汤**（白术、附子）
     - 温脾化湿
     - 适用于脾阳虚甚者
   - **五苓散**（桂枝、白术等）
     - 化气利水
     - 适用于水湿偏重者

2. **加减要点**
   - 表未解者：合麻黄附子甘草汤
   - 呕吐者：加生姜、半夏
   - 腹胀者：加厚朴、陈皮

### 临床警示
1. **治禁**
   - 禁用苦寒攻下（恐伤阳气）
   - 慎用发汗解表（恐更伤津液）

2. **误治变证**
   - 误用清热→黄疸加深
   - 误用攻下→腹泻不止

### 仲景心法
> "寒湿在里，不可下，当温之"
> 
> 本条启示：
> 1. 发黄需分阴阳
> 2. 寒湿发黄当温化
> 3. 治黄非独利小便

注：临床见黄疸当首辨阴阳，寒湿发黄需温脾化湿，与湿热发黄之清热利湿法迥异。术附汤与五苓散为治寒湿发黄之主方，需据证选用。

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