# 辨阳明病脉证并治法：二六二


## 二六二：「趺阳」脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则难，其脾为约，「麻子仁丸」主之。

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跌阳脉讲的就是冲阳穴的地方，脚背的地方；

为什么叫脾约？食物进入胃，经过十二指肠到小肠，小肠很小，残渣一个一个堵在小肠转折的地方，因为脾太燥，思能伤脾。孟子说：「思而不学则怠」，倪子说：「思而不学，大便就像六味地黄丸」，像羊大便。

> 承气汤是热、实，麻仁丸是燥、实，太干燥了，热的话还有津液，燥就没有了。

> 脾主思，思伤脾，思太过，会伤脾。脾主湿，但是喜燥恶湿，脾太湿了，就变成太阴证了。湿，完全没有也不行，所以思念太过，脾会越来越焦躁。小肠的津液是来自脾脏的，所以脾主少腹，如果小肠水分不够了，就是因为思，情志问题。小肠干掉后，就是大便很难，大便像羊屎蛋，像六味地黄丸，一颗颗出来。大部发生在女人身上，男人很少。

人喝水，正常的时候，水在阳明发散，一部分的水在胃里面发散成津液，一部分的水到小肠或大肠。在大肠的时候在发散，这是经过两道步骤，当脾太燥的时候，水一进入到胃里面就蒸发掉了，脾脏把水拿走了，脾本身是湿不要水，这水就直接给膀胱，就小便出来了，所以小便数，食物的水应该到大肠里面的时候才完全吸收，结果进入小肠的时候，就完全被脾脏拿走了，大便干在小肠里面，大便就变成一颗一颗的，本来应该是一条的，堵在大肠的燥屎像核桃那么大，堵在小肠里面的像六味地黄丸，燥屎就是堵在小肠里面的九转回肠的地方。

因为知道结在小肠里面，用芒硝就太快了，所以靠麻子仁，仁就是有油质，都可以润肠。所以又用杏仁，健脾的时候用桂枝汤，因为脾已经太燥了，桂枝很热，桂枝下去脾会更燥，所以不用桂枝用白芍，白芍能让脾脏里面，静脉的血管活络起来，能生湿并止腹痛，这三味药再加上小承气，小承气汤是通小肠的，所以小承气汤里面加麻子仁、杏仁、白芍，才能把小肠的燥屎通出来，光用小承气汤大便清出来了，可是小粒的清不出来，因为大便黏在小肠壁转折处。这就靠仁剂把它清出来，靠丸剂的药缓力专，把它慢慢清干净。

> 麻子仁丸证，可能有腹痛，所以用白芍。

张仲景用丸剂，取它的药缓力专，汤剂的速度太快了，清不干净，用丸剂慢慢的全部把它清出来。这种症状女性比较多，用了麻子仁丸，症状有改善但如果还不太通畅，可加少量芒硝冲服。

> [!TIP]**麻子仁丸方**
> 
> 麻子仁二升 | 芍药半斤 | 枳实半斤炙 | 大黄一斤去皮 | 厚朴一斤炙去皮 | 杏仁一斤去皮尖，研作脂
> 
> 右六味，为末，炼蜜为丸，桐子大。每服十丸，旦三服，渐加，以和为度。

开处方的时候照比例开，麻子仁二，白芍六，枳实六，大黄十二，厚朴十二，杏仁十二。

> 一般吃20颗就够了，小孩子10颗5颗，中等体格15颗。20颗还没出来，就加重，30颗。

> 临床上，用在老年人，气血两虚时。如果是堵在肛门口，很硬，在吃麻子仁丸的时候，可以用半钱芒硝，用水冲下去。

【方函口诀】引闲斋曰：治老人之秘结最佳。然本方虽和缓，究属攻破之剂，尝见有误用致死者。老人血液枯燥而便秘者，得大剂「肉苁蓉」辄通利；若用本方，虽取快一时，不旋踵而秘结益甚，不可不知。

常常看到老年人大便像羊大便一样，一颗一颗的，肉苁蓉是补肾，是男人壮精的药，把精力壮起来，体能恢复以后，肠胃蠕动功能恢复，自然而然把大便排出来。年龄大的人身体很虚，没有体力承受承气汤的威力，所以紧急时可用猪胆汁导法和蜜煎导法，从肛门把大便清出来，

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### **主证病机**  
1. **趺阳脉诊特点**  
   - **脉浮**：胃气强（阳明燥热）  
   - **脉涩**：脾阴亏（津液不足）  
   - **浮涩相搏**：胃强脾弱，津液偏渗  

2. **核心症状**  
   - 小便频数（津液下泄）  
   - 大便干结如羊屎（脾不为胃行津液）  
   - 腹部微满不痛（区别于承气汤证）  

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### **辨证要点**  
| **证型**       | **病机**       | **大便特点**     | **腹部症状**   | **治法**       | **主方**     |  
|----------------|----------------|------------------|----------------|----------------|--------------|  
| **脾约证**     | 胃强脾弱       | 干结如珠、难出  | 微满不痛       | 润下通便       | 麻子仁丸     |  
| **承气汤证**   | 燥热内结       | 硬结成块、难下  | 硬满拒按       | 攻下热结       | 承气汤类     |  
| **寒秘证**     | 阳虚不运       | 初硬后溏        | 腹冷喜温       | 温阳通便       | 半硫丸       |  

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### **方药解析**  
**麻子仁丸组成**  
- **麻子仁**（润肠通便）  
- **杏仁**（润肺降气，助大肠传导）  
- **芍药**（养阴和营，缓解脾燥）  
- **大黄、厚朴、枳实**（小承气汤底方，轻下热结）  

**制方特点**  
1. 丸剂缓攻（适合慢性便秘）  
2. 润下结合（麻仁、杏仁+小承气）  
3. 标本兼顾（治燥兼顾行气）  

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### **临床运用**  
1. **适用人群**  
   - 思虑过度致便秘者（常见于脑力劳动者）  
   - 老年津亏便秘  
   - 产后血虚便秘  

2. **加减法**  
   - 燥结甚者：加玄明粉3g冲服  
   - 气虚者：加生白术30g  
   - 血虚者：加当归15g  

3. **使用注意**  
   - 中病即止（便通即停）  
   - 虚秘者慎用（可先试用肉苁蓉30g煎服）  

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### **鉴别诊断**  
1. **与承气汤证别**  
   - 彼证：腹痛拒按、潮热谵语  
   - 此证：腹微满、排便无力  

2. **与蜜煎导证别**  
   - 彼证：便结在直肠（虚坐努责）  
   - 此证：便结在整个肠道  

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### **仲景心法**  
> "其脾为约"  
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> 本条揭示：  
> - **脾约**非脾虚，乃脾之输布功能受限  
> - **胃强脾弱**的特殊病机  
> - **润下法**在燥结证中的独特价值  

注：本方体现"增水行舟"之法，为治疗慢性功能性便秘之要方。临床应用当把握"燥结未至热实"的病机特点。

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