# 辨太阳病脉证并治法上：二六


## 二六：「太阳病」，得之八九日，如疟状，发热、恶寒、热多、寒少，其人不呕，圊便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也：脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗，更下，更吐也。面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜「桂枝麻黄各半汤」。

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太阳病，得之八九日，得到一段时间以后，如疟状，就是忽冷忽热的现象，发热、恶寒、热多、寒少，发热，又会怕冷，热比较多，寒比较少，就是这人的抵抗力比较强，其人不呕，清便欲自可，病人不呕，且大小便很正常，张仲景在伤寒论中言及病在刚开始的时候，所得的是太阳病，如果病进入少阳的时候，病人马上会产生呕，病进入阳明的时候，病人会便秘或燥渴。所以如果有呕。病就是进入少阳了，如果口渴，大便有问题了。就是进入阳明了。所以其人不呕清便欲自可，就是这个病不在少阳，也不在阳明，病还在太阳。一日二三度发，有的时候一天两三次发，突然发热，突然发冷。

如果脉微缓者，「脉」慢慢缓下来了，本来脉是浮弱俱紧，现在一息四至，为欲愈也，表示这人快好了。望诊上可看眼睛的眼白，某一段开始黄，就是身体要恢复了，黄是脾胃的颜色，胃气回来了，只有一点点黄，就不用吃药，让他慢慢恢复；

如果脉微而恶寒者，此阴阳俱虚、脉跳的很弱，一息二三至，跳得很慢，代表身体的内脏功能消弱了，而且感到身体里面一阵阵冷出来，这是阴和阳都虚，身体虚掉了，这个时候，千万不可以发汗、或攻下或用吐的。

> 桂枝麻黄各半汤，桂枝是发热，麻黄是恶寒。忽冷忽热，往来寒热，一天变个两三次，问病人，是热的时间多，还是寒的时间长，时间相等就用各半汤。

> 如果往来寒热，再加个恶心，病根本就不在太阳了，已经进入少阳了。太阳也有忽冷忽热，跟少阳的区别就是少了个恶心。

面色反有热色者，就是脸色发红发赤，这病还没有解掉，以其不能得小汗出，因为不能得汗出，所以身必痒，宜「桂枝麻黄各半汤」，此条说如果要用汗法的时候，一定要先确定病人有足够的津液，体力很够，才能去发汗，病人脉很微弱，代表病人津液都没了，本身身体很虚，再去发汗，他会更虚弱，面色反有热色者，还有热就是感冒还没完全去掉，代表还需要服药，为什么不能得小汗出，就是汗已经离开汗腺，但是还没离开皮肤表面，停在皮肤下方，风吹一吹，皮肤毛孔封到了，就开始痒了。所以洗完澡或平常没事，风吹皮肤会痒的，其实在痒的时候，发微汗就可以了。

> 此时还会身必痒，主要依据就是身必痒。

张仲景设计「桂枝麻黄各半汤」，此汤发汗的时候，不会把正常的津液发掉，只把皮肤下面的多余水排掉，所以会用到桂枝麻黄各半汤的，一定有发痒的现象，就是表汗没有发透，光用桂枝汤，力量达不到皮肤，这是就把麻黄拿出来了，所以是桂枝麻黄各半汤。

> 有人说，老师皮肤病也会痒，那你就拉开衣服看看啊，皮肤上好好的，还会痒，就是汗没有透发。

有时候我们也用发汗的方式来利尿，就好像用吸管吸水，一旦把上端放开，下端的水就流出来了。发汗的时候都是用热药，更热的药例如说硫磺，消水肿的力量更强。

> 这里没必要用硫磺这么强，用中热的药，所谓温性的药，像麻黄就是辛甘是温性的药。

> 肺主皮毛，表是吸管上端，肺也是上端，记得之前讲过，肺有问题也会利尿利水不出来。

麻黄又名「青龙」，麻黄在药房中，拿出来是一节一节细细的，像牙签一样，青色的，麻黄有节枝的，麻黄的节可以止汗，节要拿掉，麻黄的枝可以发汗，所以用于发汗的时候，要去节，像当归一样，当归的身补血，但是当归的须是破血的。所以怀孕的人吃当归身事补血，吃当归须是堕胎。

> [!TIP]**桂枝麻黄各半汤**
>
> 桂枝一两十六铢 | 芍药一两 | 生姜一两 | 甘草一两 | 麻黄一两去节 | 大枣四枚 | 杏仁二十四个汤浸，去皮尖
>
> 右七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取一升八合，去滓，温服六合。

先煮麻黄一二沸，因为麻黄太强了，吃下去会阳亢，把上面的白沫去掉，上面的沫就是安非他命的来源，再把其它药加上去，现在不用先煮去上沫了，白水煮服，取微汗。

> 麻黄煮汤的白沫，很毒，人吃了会很亢奋。所以一定先煮麻黄，去掉药白沫。

> 平常最常用的就是九碗煮成三碗。治内科病时，早上一碗，晚上一碗，第三碗隔天早上喝。治表症时，三小时一碗。

煮取一升八合，去滓，温服六合，就是分成三次喝。平常我们可以剂量加重一点，然后让病人用九碗水煮成三碗，如果是治疗表证，隔三小时一碗，第一碗还没发汗，才吃第二碗，依此类推。如果内科病，就早晚各一碗。然后第三碗隔天早上喝。

> 比如你看这个人，你不敢开，桂枝才开 2 钱，白芍 2 钱，生姜两片，三碗喝了也一点汗也没有，代表你剂量太轻了，那你就加重上去，一般来说我是不客气的，知道流汗太多加点炮附子可以救回来，桂枝白芍各 5 钱，喝了一碗流汗就不用喝了，从来没有喝出事过。

> 这里倪师又提示了，平常我们可以剂量加重一点。所以倪师的 5 钱，16.6g 还要分三次喝，也就是桂枝汤原方 3 两 45g 的三分之一量，非常安全，而且倪师说这个剂量也有效的，可用，要不真遇上吐家、酒客误诊了，用了汉时剂量，别给人吃坏了。

> 至于说之前的酒客病，我们可以加一些保护胃的药，即使桂枝下去也不会造成病人吐血。吐家同理。

这是桂枝汤里面加两味药，麻黄和杏仁，桂枝比芍药多。桂枝三，芍药二。因为要加强心脏动脉喷出的力量，因为要发汗，麻黄和芍药的量是一样的。如果处方开给胖子桂枝用三钱，芍药两钱，麻黄两钱，麻黄和芍药的量相等，杏仁四五钱都无妨。

桂枝和芍药是一组，麻黄和杏仁是一组，麻黄入肺，在【本草】上写麻黄可以宣肺，麻黄一下去，肺的气管全部打开，肺是诸阳之会，所以心脏的力量会加强，因此麻黄有兴奋剂的作用。

为什么加杏仁，麻黄宣肺，因为肺主皮毛，所以麻黄下去直到毛孔，毛孔打开的动能是靠肺。如果光用麻黄没有杏仁，肺会干掉，太热，所以加杏仁把不足的津液补足。桂枝汤是解肌的，入脾脏的，入肠胃的，所以加生姜大枣来补津液，作为后援部队，所以皮肤没事会痒的人，可用桂枝麻黄各半汤，会微微的发汗。如果反着开，麻黄重，桂枝少，汗会大量出去。

有没有汗，在治病的时候很重要，例如治疗肾脏病，我们由五行知道，必须先治心火、再治肺金，肾脏的功能就会渐渐恢复，汗为心之液，由能否正常流汗，可以判断心脏的功能好了没有，所以肾脏出问题的人，因为影响到心脏，所以再怎么走路、天气热的时候，也不会流汗。

> 本经中说，心主汗。心脏本身有问题，不一定是肾影响心脏，也是不出汗的。

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### 辨证要点

#### 1. 病位判断
- **太阳病特征**：  
  - 寒热交替（热多寒少）  
  - 无呕（排除少阳病）  
  - 二便正常（排除阳明病）  

#### 2. 预后与转归
| 脉象与症状          | 病机分析               | 处理原则          |
|---------------------|-----------------------|------------------|
| 脉微缓              | 正气渐复，趋于自愈    | 无需用药         |
| 脉微+恶寒           | 阴阳两虚              | 禁用汗、吐、下法 |
| 面赤+身痒           | 表邪未解，汗出不彻    | 桂枝麻黄各半汤   |

> **望诊提示**：眼白泛黄为胃气恢复之兆。

### 方剂解析

#### 桂枝麻黄各半汤
**组方**：  
- 桂枝一两十六铢  
- 芍药一两  
- 生姜一两  
- 甘草一两（炙）  
- **麻黄一两（去节）**  
- 大枣四枚  
- 杏仁二十四个（去皮尖）  

**煎服法**：  
1. 先煮麻黄去沫（减毒性）  
2. 加余药煮取1.8升，分3次温服（每次6合）  

**配伍特点**：  
- **桂枝+芍药**：调和营卫（3:2比例增强心阳）  
- **麻黄+杏仁**：宣肺润燥（防麻黄过燥）  
- **生姜+大枣**：固护脾胃津液  

**临床要点**：  
- **适用症**：表邪郁闭致身痒、寒热交替无汗  
- **禁忌**：阴阳俱虚者禁用  

### 深度探讨

#### 1. 发汗机制
- **病理**：汗液郁于皮内未透发→身痒  
- **治法**：小汗法（既解表又不伤津）  
- **类比**：吸管原理（发汗可间接利尿）  

#### 2. 药物特性
- **麻黄**：  
  - 节止汗，枝发汗（去节使用）  
  - 白沫含兴奋成分（煮时需去除）  
  - 别称「青龙」，宣肺开表  

- **当归对比**：身补血，须破血（类比麻黄节与枝）  

#### 3. 剂量调整
- **安全范围**：  
  - 基础量：桂枝/芍药各5钱（约16g）  
  - 分3次服，中病即止  
- **特殊体质**：  
  - 酒客/吐家：加护胃药防副作用  

### 治疗延伸
- **皮肤病辨证**：无疹纯痒者可用此方  
- **心脏与汗液**：  
  - 心功能异常→无汗（如肾病继发心衰）  
  - 汗法可作为心肾功能恢复的指标  

> **经典对比**：少阳病寒热往来必伴呕逆，太阳病寒热交替无呕。

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