# 辨阳明病脉证并治法：二四八


## 二四八：「阳明病」，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽鞭不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之，若「士瓜根」及「大猪胆汁」皆可为导。

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阳明病的人必会自汗，医师不明却，又给他发汗剂，津液就伤到了、小便又出的很多，就代表水分没了，这时候大便虽鞭不可攻之。

这条辨讲的就是，病人如果里虚了，绝对不要去攻下所以临床上蜜煎导法大多用在病人很虚弱的时候，因为虚弱没有能力把大便排出来，蜜煎导法为协助大便用的，大猪胆汁很难弄，用甘油锭也可以，甘油锭和蜜煎导法一样。

> 只是便秘，不会死，不要急着攻下。有的人年老气衰，即使津液回头，等了半天也还是没有力气排，就要帮他疏导了。下面三个方子，都是古时导便得方式。现代用甘油锭更方便。

> [!TIP]**蜜煎导法**
> 
> 蜜七合，一味，纳铜器中，微火煎之，稍凝似饴状，搅之勿令焦着。欲可丸，并手捻作挺，令头锐，大如指，长二寸许。
> 
> 当热时急作，冷则硬。以纳谷道中，以手急抱，欲大便时乃去之。

把蜂蜜熬到感觉黏的程度如麦牙糖一样就关火，等稍微温一点的时候，并手捻作挺，令头锐，大如指，长二寸许，用手搓成一条一头大一头尖的，趁温的时候做好，等凉了以后插到肛门去，大头先进，肠子蠕动会让它往里面跑，以手急抱，欲大便时乃去之，用手抱到，有要大便感觉的时候再放手。

> [!TIP]**土瓜根方**
> 
> 方缺

> [!TIP]**大猪胆汁方**
> 
> 大猪胆汁一枚，泻汁，和醋少许，以灌谷道中，如一食顷，当大便出。

临床上，用猪胆汁最好，但是猪胆汁不好拿到，因为有醋，酸的，所以渗透力量很强。人分泌胆汁帮助消化，所以用猪胆汁，猪瞻汁先调一些醋，用西医的针管吸进，肛门涂点凡士林，把猪瞻汁打进去，约一顿饭的时间，大便就排出来了。

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### **病机与辨证**  
1. **津液内竭便秘的特征**  
   - **自汗出**（阳明本有汗）  
   - **误发汗**（医者误治，加重津伤）  
   - **小便自利**（津液从小便流失）  
   - **大便虽硬不可攻**（非燥实，乃津枯）  

2. **禁忌**  
   - 禁用承气汤类攻下（恐更伤津液）  

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### **外导法的应用**  
#### **（1）蜜煎导法**  
- **适用**：体虚、年老气衰，无力排便者  
- **制法**：  
  1. 蜂蜜微火熬至黏稠如饴糖  
  2. 趁温搓成指状（头锐尾粗）  
  3. 冷却后纳入肛门  
- **作用**：润滑肠道，刺激肠蠕动  

#### **（2）猪胆汁导法**  
- **适用**：热结较甚（兼有里热）  
- **制法**：  
  1. 猪胆汁混合少许醋  
  2. 用注射器灌入肛门  
- **特点**：  
  - 醋增强渗透力，清热润燥  
  - 作用快（约一顿饭时间即可排便）  

#### **（3）土瓜根方**（原方缺失，后世少用）  

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### **现代临床替代方案**  
1. **甘油栓**：作用类似蜜煎导，使用更方便  
2. **开塞露**：适用于急性便秘（但不及猪胆汁导法清热）  

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### **关键鉴别**  
| **证型**         | **病机**       | **治法**       | **代表方/法**  |  
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| **阳明腑实**     | 燥屎内结      | 攻下通腑       | 承气汤类       |  
| **津枯便秘**     | 津液内竭      | 润导外治       | 蜜煎导/猪胆汁  |  
| **气虚便秘**     | 推动无力      | 补气润肠       | 补中益气汤加减 |  

> **注**：本条强调"津伤不可攻"，外导法为虚人便秘之要法，尤适于年老、病后、体弱者。

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