# 辨阳明病脉证并治法：二二五


## 二二五：「阳明病」，潮热，大便已鞭者，可与「大承气汤」；不鞭者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与「小承气汤」，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎，乃可攻之；若不转矢气者，此但初头鞭，后必溏，不可攻之，攻之必胀满，不能食也。欲饮水者，与水则哕。

<!--more-->

阳明病，潮热，大便已鞭者、大便已经结硬了，潮热一定是下午开始热，严重的时候二十四小时都在热，这时候一定要确定大便已经结硬了才可以给大承气汤；不鞭者，不可与之。鞭把它当成硬，大便并没有结硬的不可以给大承气汤。

> 如果确定是便秘到连屁都放不出来一个，大承气汤就是唯一处方。舌苔干，很黄，或很黑。黑有两种，寒到极，舌苔也是黑的，但是是润泽的，有津液的。大承气证严重时，舌苔发黑干掉了，脉很洪很速，额头，全身发烫了，眼睛都往上翻了。

承气汤都是所谓的热实，承气汤的病人脉一定很数，发热，舌苔黄的，甚至严重到黑，不大便六七天了。

> 阳明，经热，小便是白的，腑热，小便是很黄或深黄。

怎么知道他有没有燥屎？张仲景就说少与小承气汤，先给他吃少少的小承气汤看看，汤入腹中，转矢气者，一吃到胃里面的时候，大便还没出来，但是放屁了，此有燥屎，乃可攻之，这代表里面有燥屎了，这时候可以攻。

> 这里就是给菜鸟看的，应该一摸就知道是大承气了，怎么还要用小承气测试。所以这里也是告诉你，本来是大承气，开错成小承气，大便没出来，在一直放屁，就知道自己开错了。

这时候小承气汤再喝下去，若不转矢气，如果小承气汤吃了没有放屁，此但初头鞭，后必溏，只是刚开始的大便硬的，硬的大便被小承气汤攻出来以后，后面出来的大便会像泥浆一样，不可攻之，这时候不可以攻，如果大便是先鞭后溏，就是大便不结条，整个散开来的，就是里面湿很盛，这时候不要攻。

湿会很盛是脾脏来的，因为脾主运化，所以食物吃进去消化然后排出大便，这排的力量都是靠脾脏，肠里面黏液的根源就是来自脾脏，脾脏功能运化不好的时候就看到大便是溏的，攻下的药都是寒凉的药，一攻下，寒与湿一结就腹满，就不能吃东西了，一喝水就打嗝，因为水是寒的，这条辨张仲景是说确定热实不通才可以攻，里面有湿的时候不可以攻下。

> 寒湿太盛，一喝水，水入寒胃，就开始打嗝。这时，严重的话，可以用茯苓四逆汤，如果攻下去只是气很多，肚子胀大，排气很多，用厚朴生姜半夏人参甘草汤。如果是人体虚了，也可用理中汤。如果是胃口没了，吃不下东西了，前面介绍的有小建中汤，重用白芍。

---

### 核心辨证要点
1. **潮热伴大便硬结**：  
   - 下午发热加重，甚则持续高热。  
   - **大承气汤证**：大便干硬如鞭（舌苔干黄或黑，脉洪数，无排气）。  

2. **大便未硬结**：  
   - 不可用大承气汤，误攻则伤脾阳，致腹胀、哕逆。  

3. **燥屎试探法**（存疑时）：  
   - 先服少量小承气汤：  
     - **转矢气（放屁）**→燥屎内结→可攻（大承气汤）。  
     - **无矢气**→初硬后溏→脾湿盛，禁用攻下。  

---

### 鉴别诊断
| **症状/体征**       | **燥屎内结（大承气汤）** | **脾湿便溏（禁攻下）** |
|---------------------|--------------------------|------------------------|
| **大便状态**        | 干硬如鞭，无排气        | 初硬后溏，散碎不成形  |
| **舌苔**           | 干黄或焦黑，无津        | 黑但润泽（寒湿）      |
| **脉象**           | 洪数有力                | 缓弱或濡              |
| **小便**           | 深黄（腑热）            | 淡白（经热或寒湿）    |
| **误攻后果**       | -                       | 腹胀不食，饮水则哕    |

---

### 误治处理
1. **误攻后腹胀哕逆**：  
   - **寒湿结滞**：茯苓四逆汤（回阳化湿）。  
   - **气滞胀满**：厚朴生姜半夏人参甘草汤（行气除满）。  
   - **脾虚失运**：理中汤或小建中汤（补脾建中）。  

2. **湿盛便溏机制**：  
   - 脾失运化→肠液过多→大便黏溏。  
   - 攻下药寒凉，加重湿寒相结。  

---

### 临床提示
- **大承气汤铁证**：  
  - 潮热、无排气、舌干黑、脉洪数、拒按。  
- **试探性用药**：  
  - 仅用于疑似燥屎（菜鸟慎用），老手凭腹诊（天枢压痛）、舌脉即可判定。  
- **湿证禁忌**：  
  - "初硬后溏"是脾湿标志，攻下必伤阳气。  

> **总结**：阳明腑实攻下，必须严格区分燥结与湿滞。大承气汤为峻剂，非燥屎内结不可轻投，否则变证百出。

---

> 作者: [Acuherb](https://acuherb.xyz/)  
> URL: https://acuherb.xyz/posts/shanghanlun-225/