# 辨阳明病脉证并治法：二〇三


## 二〇三：「伤寒」脉浮而缓，手足自温者，是为系在「太阴」；「太阴」者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄；至七八日，大便鞭者，为「阳明」病也。

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浮讲的是表，缓就是表里有点热而己，手足自温者，就是胃气非常的足，所以当胃气没有的时候，四肢厥逆，手脚冰冷，这时候用四逆汤，所以四逆汤用干姜附子，让胃马上热起来、所以手脚有温度就是胃气很正常，就是阳明，就是肠胃的功能没问题，而脉浮而缓，如果人食欲不振，就知道病在「太阴」。

> 有中湿的人，湿很盛。没有加排湿的药，直接发表了，表汗出来了，湿还停在身体里。足太阴脾经，脾主少腹，所以主证是腹满。

太阴讲的是脾脏，太阴有问题的时候，病人会有腹满的现象，腹满是太阴病的主证，吃东西可以吃，但是不想吃，想吃就是脾脏的功能正常，想吃正常，不想吃就是不正常。

所谓「思能伤脾」，所以如果舌头吃东西没有味道的时候，就代表脾脏有问题了，如果脾脏功能缓下来脾脏一肿大，蠕动就减少了，就是中医所谓「寒」，脾脏一肿起来，就代表脾的血没有办法充分供应胃的下方了，胃就不能正常的蠕动，所以肠胃受到脾脏的影响，就会腹满，肚子就会胀满，不想吃、如果病人想吃东西就是脾脏恢复了，所以想吃或不想吃都是脾脏在管。

> 肠胃的津液，四散开来，经过三焦油网，再到皮表毛孔，就成了汗。平常中焦有湿，湿是无法发汗出来的，一般都是利尿，比如之前的风湿关节炎，痛风，都不发表。

「太阴」者，身当发黄，为什么？脾脏本身是脾土，主黄色，三焦里面的都是油，所以水走在油上很快，三焦油网的来源来自脾脏，如果三焦油网中的油质不够，用白朮、茯苓来健脾，白朮、茯苓的健脾和桂枝、白芍的健脾不一样，桂枝、白芍健脾是加强血的循环，这时胃口会开，白朮、茯苓的健脾是让脾脏分泌黄油，让三焦很好，所以加白朮、茯苓能够去湿，增加脾脏的黄油，所以它能调理三焦。

> 三焦油网，传达全身，无所不在。人死之前，汗出如油，就是三焦油网的油跑出来了。

这里说病在太阴，代表脾脏的湿土太盛的时候，脾脏的黄油会溢出来，若小便自利者，不能发黄，如果小便很顺，三焦油网里面的水能跟着小便走的话，脾的黄油也会跟着小便下来，所以小便会带一点黄，如果小便没有了，脾脏的黄油会跟着水散到皮肤表面上，这时候就会看到黄油色，脾脏的黄色会看到「黄汗」，虚的黄是血的颜色。

反过来说治疗发黄证就是利小便，像后面去黄的药、茵陈蒿汤都是利尿，湿有地方渲泻，小便一出来黄马上就退掉了。所以小便如果很好，就不会发黄，如果小便不好，黄就起来了。

至七八日，大便鞭者，为「阳明」也，这地方讲的就是从太阳证进入到阳明证，经过太阴的时候，如果太阴有湿土很盛的现象，这是病在传经过程。

这条辨最主要讲的是如何分辨他到底有没有进入阳明，为什么在介绍承气汤前，讲这么多条辨？是强调要明辨什么时机可以攻下？攻下时候要小心，有时候病人还没完全纯阳明证，就不要急着去攻他，阳明还没有真正到结实的时候，一攻，病人反而会虚掉，就会产生很多后遗症。临床上看到的时候，不是很简单。

### 一、太阴病的基本特征
1. **脉证特点**：
   - 脉浮而缓（浮主表，缓主湿）
   - 手足自温（胃气尚存）
   - 腹满不欲食（脾失健运）

2. **病机关键**：
   - 脾阳不足，湿浊内停
   - 三焦油网功能障碍（黄油分泌异常）

### 二、发黄证的病理机制
1. **形成条件**：
   - 太阴湿盛 + 小便不利 → 身发黄
   - 机理：脾黄油溢于肌表

2. **不发黄的条件**：
   - 小便自利 → 湿有出路
   - 黄油随小便排出

### 三、太阴转阳明的辨证要点
1. **转化指征**：
   - 病程7-8日
   - 大便硬结（"鞭"）
   - 提示湿浊化燥

2. **治疗原则**：
   - 发黄证：利小便为主（如茵陈蒿汤）
   - 转阳明：视燥结程度慎用下法

### 四、临床鉴别要点
| 鉴别点 | 太阴病 | 阳明病 |
|--------|--------|--------|
| **主证** | 腹满不欲食 | 大便硬、谵语 |
| **脉象** | 浮缓 | 大而实 |
| **病机** | 脾湿不运 | 燥热内结 |
| **治疗** | 温脾化湿 | 泻热通腑 |

### 五、治疗注意事项
1. **用药禁忌**：
   - 湿盛时慎用发汗（恐湿邪内陷）
   - 未完全燥结慎用攻下（防伤正气）

2. **健脾要药**：
   - 桂枝白芍：促进脾血循环
   - 白术茯苓：促进黄油分泌

注：本条深刻揭示了太阴-阳明转化的动态过程，强调"观其脉证，知犯何逆，随证治之"的辨证思维，为临床处理湿-燥转化病证提供重要指导。

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