# 辨阳明病脉证并治法：一九四


## 一九四：问曰：病有「太阳阳明」，有「正阳阳明」，有「少阳阳明」何谓也？答曰：「太阳阳明」者，发汗脾约是也；「正阳阳明」者，胃家实是也；「少阳阳明」者，利小便，胃中燥实，大便难是也。

<!--more-->

人体内从胃一直到十二指肠、小肠、大肠，胃旁边的脾脏，脾脏有一个血管到胃的下方胃下方的甜肉，中医叫做「膵肉」，就是西医的胰脏，中医的观念认为胰脏是「脾之大络」，「脾之大络」会在「大包穴」，就是在「极泉」下六寸，「渊液」下三寸，就是「大包穴」所以「大包穴」在管胰脏；

中医认为这整个系统通称为「脾」，脾脏的血液很多，脏里面都是藏血的，脾脏的血进入胃的下方，进入血管，让胃蠕动，然后食物进入十二指肠，胆的苦液、脾和胰的甜液、肝的酸液跑到肠胃里面帮助消化，张仲景的处方分有大承气汤、小承气汤，和煮药的方法。

如果大便堵在大肠的地方，汤药吃下的时候，第一味药把燥屎打散、第二味扫出来，因为打烂的地方很痛，所以第三味药让肠子蠕动，把痉挛缓和下来，小肠进入大肠交接的地方就是盲肠，盲肠下面有段阑尾，很多人大便堵在阑尾这一段，就是急性盲肠炎，慢性盲肠炎就是堵在盲肠这段。

如何检查堵在哪里？如果脾脏的津液没有出来，是什么现象？

肝汁没有办法分泌。胃里面津液丧失太多了以后，胃里面太燥热，任何东西一遇到热一定往上升，结果胆汁往上跑，第一个就是跑到嘴巴里面，会吐苦水，第二逆回肝脏里面，肝是全身的血脏、胆汁跑到血里面，造成全身发黄，诸如此类的，在阳明篇里面一一介绍，所谓阳明就是「腑」，所以阳明篇都是讲消化化系统所产生的病变。

内经灵枢中与阳明篇有关的章节有师傅第二十九、决气第三十、肠胃第三十一、平人绝谷第三十二、海论第三十三；可与阳明篇相互参照。

> 平常不要吃太好，也只用吃七八分饱。生病的时候，不要吃太饱，五分饱，靠饿来刺激胃气，让身体恢复。

> 阳明证，纯热、纯实，没有寒证，没有里寒。

什么叫做「太阳阳明」？这个阳明病是从太阳转过来的，病人原来是太阳病，桂枝汤或麻黄汤或葛根汤，吃太过了，津液发散太多，肠胃里面的津液没了，大便干在里面，就叫做「太阳阳明」。

> 太阳传经到阳明，病不会再进，到此为止。太阳传少阳，则可能再传太阴、少阴、厥阴。

什么叫做「正阳阳明」？胃家实是也，本来就是大便堵在肠子里的，伤寒论中要把胃当作肠来看，胃肠子都是阳明。

> 吃个饭，味精多了，半个小时就变成阳明，口渴不止，就是正阳阳明。味精很不好，不要吃。

经上面的「少阳经」，腑上面指「三焦」和「胆」，「三焦」是水道出焉，水道的系统，所以如果水利太多了，「三焦」油网有问题的时候，也会造成胃中燥实利小便，胃中燥实，大便难是也，就叫做「少阳阳明」。

为什么靠药下去，能把肠胃里面的津液，顺着三焦油网到皮肤表面上变成汗出来？就是靠刺激脾脏，所以桂枝汤下去了以后，就是靠桂枝和白芍，然后生姜、甘草、大枣把肠胃的津液补足，如果药开得不对，津液伤得太多了以后，脾脏的运动功能就缓下来了，脾脏的血就没办法正常的跑到胃的下方，胃的蠕动功能就渐渐缓下来，食物就慢慢掉下去了，食物掉下来不是因为消化磨碎下来的，食物若堵在肠子里面，大便出来就像六味地黄丸一样，像羊大便一样，所以「脾约」就是脾脏因为发汗发太过，脾脏的功能受到约束。

### 一、阳明病的三种类型
问：病有「太阳阳明」、「正阳阳明」、「少阳阳明」，分别指什么？

答：
1. **太阳阳明**：因发汗过度导致脾约（津液耗伤）
2. **正阳阳明**：胃家实（肠道实热壅滞）
3. **少阳阳明**：利小便过度导致胃中燥实、大便困难

### 二、各类阳明病详解

#### 1. 太阳阳明
- **形成机制**：
  - 太阳病（桂枝汤/麻黄汤/葛根汤）发汗过度
  - 肠胃津液耗损→大便干结
- **传经特点**：
  - 太阳传阳明后病情终止
  - （对比：太阳传少阳可能继续传三阴经）

#### 2. 正阳阳明
- **核心特征**：胃家实（肠道实热）
- **现代举例**：
  - 过量摄入味精→迅速口渴不止
  - 注：明确建议避免味精摄入

#### 3. 少阳阳明
- **解剖基础**：
  - 少阳经包含三焦（水液代谢系统）与胆
- **形成机制**：
  - 过度利小便→三焦水道失调→胃中燥实→大便困难

### 三、关键病机：脾约
- **形成过程**：
  1. 错误发汗→津液过度耗损
  2. 脾脏运化功能受限（"受约"）
  3. 胃蠕动减缓→未充分消化食物滞留肠道
- **典型症状**：
  - 羊粪状大便（类似六味地黄丸形态）
- **生理机制**：
  - 正常汗液生成依赖脾脏运化津液至体表
  - 桂枝汤中白芍/桂枝配伍调节此功能

---

> 作者: [Acuherb](https://acuherb.xyz/)  
> URL: https://acuherb.xyz/posts/shanghanlun-194/