# 辨太阳病脉证并治法下：一八九


## 一八九：「伤寒」，八九日，风湿相搏，身体烦疼，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，「桂枝附子汤」主之；若其大便溏，小便自利者，「去桂枝加白朮汤」主之。

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从这条开始连续三个方子是伤寒论里面治疗风湿关节炎的方子。

伤寒八九日，八九天了应该传少阳或阳明了，结果没有传经，风湿相搏，身体烦疼，不能自转侧，滤过性病毒本来要进入少阳或阳明的，结果被湿挡到了，所以风湿的人刚开始得到感冒的时候，全身关节很痛，不能转身。

又不呕，没有进入少阳，不渴，没有进入阳明，所以没有传经，可是也没排出去。

病人的脉浮虚而者，「浮」代表风、涩代表湿，涩的脉就像葱一样，压下去扁扁的中间空的，这是脉证。

肌肉关节很酸痛，很紧，翻个身都没有力气，病人还有表证，还兼了风湿，就用「桂枝附子汤」；

如果大便溏，大便稀稀黏黏的，代表湿，脾主湿，当湿很盛的时候，脾脏功能不好，脾主运化，肠子蠕动仰赖脾脏，一旦脾湿过盛，湿就渗到肠子里面去了，结果大便出来就黏答答的，同样的，开给病人去湿的药的时候，病人的大便就应该是黏答答的，小便自利者，去桂枝加白朮汤」主之。这种风湿关节炎，现在人如果体质素有中湿，在劳动以后，又吹冷气导致不能出汗，就容易发生。

> 久坐湿地，湿从脚下开始伤害人体。现代人，流汗又吹空调，汗出不去，也不会从原路返回，停在皮表，日积月累，累积到肌肉关节里，就是风湿相搏。

> [!TIP]**桂枝附子汤方**
> 
> 桂枝四两 | 附子三枚，去皮炮，破八片 | 生姜三两切 | 甘草二两炙 | 大枣十二枚劈
> 
> 右五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。

> 桂枝四钱，附子用一两二钱。我平常开炮附子五钱，桂枝两钱，生姜两片，炙甘草两钱，红枣十枚。

> 桂枝去风，炮附子去寒。风就是，全身到处游走，所以这种风湿，不是只在一个地方痛，肌肉也有。一般来说，只要有痛，大部分都有寒。所以张仲景认为这个痛，不是发炎得来的，发炎的话黄芩黄连大黄就解决了，这里是寒堵到。人身上是热水在一直循环，寒水冻在一个地方，水过不去，累积越来越多，产生压力，则产生痛。

> [!TIP]**桂枝附子去桂加白朮汤方**
> 
> 白朮四两 | 甘草二两炙 | 附子三枚炮 | 大枣十二枚劈 | 生姜三两
> 
> 右五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初服其人身如痹，半日许，复服之，三服尽，其人如冒状，勿怪；此以「附子」「白朮」并走皮内，逐水气未得除，故使之尔，法当加桂枝四两，此本一方二法也。

> 炮附子五钱，白术三钱。像美国人，体格壮，炮附子八钱、一两，国人一般五钱。

桂枝附子汤和去桂枝加白朮汤同样有生姜、炙甘草、大枣，其余的桂枝附子汤有桂枝和附子，去桂枝加白朮汤有白朮和附子。

桂枝附子汤是用在病人有伤寒表证兼有湿证的时候用，所以他浑身关节痛，这时候用桂枝去风，靠附子去湿，附子行走速度很快；

如果病人没有表证只是全身关节酸痛，没有浮脉，就没有表证，大便比较稀，小便很正常，就是湿往大肠走了，这就是脾脏太湿了，肠子的黏液很多是从脾来的，湿很盛的时候，就顺着肠壁出来了，和小便没关系，所以不管排尿系统，管肠就好了，这时候用白朮，因为白朮专门去脾湿的，如果这药没有加附子的话，就光把脾脏的湿去掉了，不能去掉关节的湿，因为附子走表，附子把白朮带到四肢关节，把四肢关节的湿去掉。

初服其人身如痹，刚开始服的时候，全身关节麻痹，因为附子走表，半日许，差不多十二小时以后再吃一碗，其人如冒状，头有昏眩的现象，勿怪；

> 身如痹，是因为湿在动，一动会有麻痹现象。

此以「附子」、「白朮」并走皮内，不用生姜、甘草、大枣，光用附子、白朮就是「术附汤」，

「术附汤」发脓急救用的，把身体里面的脓疮发出来的，现在加生姜、甘草、大枣，就是让它从脾脏到肌肉到关节，脾主四肢。顺着脾经走到关节里面把湿去掉，如果逐水气未得除，故使之尔，因为水气还没有办法完全去，所以附子在皮肤上走的时候，慢慢吸收水气，病人会头昏，当加桂枝四两，此本一方两法也，可以加桂枝，加不加都可以，这是一个处方、两个方法；

> 有头昏，水气只要一游走，就把桂枝加回去。如果怕麻烦，分不清，一开始就把桂枝加进去也可以。

一般性的风湿就可以用这二个方子，有表证的用「桂枝附子汤」，没表证的用「白朮附子汤」。

下面第三个方子「甘草附子汤」就是治疗「痛风」。

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### **（一）证候特点**
**伤寒八九日，风湿相搏**，主要表现：
1. **身体烦疼，不能自转侧**（风湿痹阻）
2. **不呕不渴**（未传少阳阳明）
3. **脉浮虚而涩**：
   - 浮为风，虚为卫阳不足，涩为湿阻

### **（二）方证鉴别与选用**
| 方证         | 适应证候                     | 药物组成                | 病机特点               |
|--------------|------------------------------|-------------------------|------------------------|
| **桂枝附子汤** | 表证明显（脉浮），无便溏     | 桂枝+附子+姜枣草        | 风湿在表，以风为主     |
| **白术附子汤** | 大便溏、小便自利，无表证     | 白术+附子+姜枣草（去桂）| 脾虚湿盛，湿邪偏重     |

### **（三）方剂解析**
#### **1. 桂枝附子汤**
- **组成**：
  - 桂枝四两（祛风解肌）
  - 炮附子三枚（温阳散寒湿）
  - 生姜三两（助阳发散）
  - 炙甘草二两（调和缓急）
  - 大枣十二枚（补益营卫）

- **现代用量**：
  - 桂枝12g，炮附子15-30g（先煎），生姜9g，炙甘草6g，大枣6枚

#### **2. 白术附子汤**
- **组成变化**：
  - 去桂枝（无表证）
  - 加白术四两（健脾祛湿）

- **服药反应**：
  - 初服身如痹（湿邪流动）
  - 再服头如冒（阳气振奋）
  - 属正常药效反应

### **（四）病机与治疗原理**
1. **风湿来源**：
   - 外感寒湿（如吹空调）
   - 内伤脾湿（久坐湿地）

2. **治疗关键**：
   - 附子为君药：走表温阳，通行十二经
   - 风重用桂枝，湿重加白术
   - 姜枣草调和脾胃，助药力运行

### **（五）临床运用要点**
1. **辨证要点**：
   - 问诊：大便性状（溏泄为脾湿）
   - 切诊：脉浮虚为表证，涩为湿阻

2. **现代应用**：
   - 风湿性关节炎急性期
   - 坐骨神经痛（寒湿型）
   - 脾虚湿盛之慢性腹泻

3. **注意事项**：
   - 附子需久煎（40分钟以上）
   - 服药后避风
   - 阴虚内热者禁用

### **（六）仲景用药精要**
1. **附子运用**：
   - 配桂枝：温通表阳
   - 配白术：健脾祛湿
   - 量大效专（原方用三枚）

2. **去桂加术意义**：
   - 无表证则去桂枝
   - 便溏提示脾湿，故加白术
   - 形成"术附"组合，专治肌肉关节湿邪

注：本条为风湿病治疗纲要，下条"甘草附子汤"将论述更严重的痛风证治。临床需根据表证有无、二便情况灵活选用方剂。

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