# 辨太阳病脉证并治法下：一七九


## 一七九：「伤寒」，大下后，复发汗，心下「痞」，恶寒者，表未解也，不可攻「痦」，当先解表，表解乃可攻「痞」。解表宜「桂枝汤」，攻「痞」宜「大黄黄连泻心汤」。

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> 只要病人发汗了、大下了，还有表证在，不要去想用麻黄、葛根，一律用桂枝汤。桂枝汤除了解太阳中风，能发一点汗以外，本身可调节阴阳。平常久坐的腰酸背痛，都是桂枝汤证。淋到雨，就算你没有感冒，多多少少都有一点桂枝汤证。

被攻下了以后又发汗，结果造成心下痞，如果病人有恶寒，就是病人还有表证，看到有表证的时候，还是要照伤寒论的原则，一定要先解表再攻痞，解表用桂枝汤，攻痞用大黄黄连泻心汤。

会用到大黄黄连泻心汤的，舌苔一定是黄的，是热痞，上焦的脉很数，反过来说，摸到病人的脉很数，就知道病人里发炎了。

> 大下后，肠胃没有东西了，还有痞，这个是有虚热在里面。

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### **（一）原文证候**  
**伤寒大下后，复发汗**，导致：  
1. **心下痞**（胃脘部痞满不适）  
2. **恶寒**（表证未解）  

### **（二）治疗原则**  
**“表未解者，不可攻痞”**，应分两步治疗：  
1. **先解表**（恶寒未除，表证仍在）  
   - **方剂**：桂枝汤  
   - **适用情况**：  
     - 发汗、攻下后仍有表证  
     - 淋雨、久坐腰背酸痛等轻微表证  
2. **后攻痞**（表解后再治里证）  
   - **方剂**：大黄黄连泻心汤  
   - **适用指征**：  
     - **舌苔黄**（热痞证）  
     - **上焦脉数**（里热证）  
     - **心下痞硬，按之不痛**（虚热痞）  

### **（三）病机分析**  
1. **误治伤正**：  
   - 大下伤里，复发汗伤表，导致表邪未净，里气已虚。  
2. **热痞形成**：  
   - 肠胃空虚，虚热壅滞上焦，形成“热痞”。  
3. **表里先后**：  
   - 恶寒提示表证仍在，若先攻痞，恐引邪内陷，故须先解表。  

### **（四）方剂解析**  
#### **1. 解表——桂枝汤**  
- **作用**：调和营卫，轻微发汗，兼调阴阳。  
- **特殊应用**：  
  - 淋雨后轻微表证  
  - 久坐腰背酸痛（属营卫不和）  

#### **2. 攻痞——大黄黄连泻心汤**  
- **病机**：上焦虚热壅滞（非实热结聚）  
- **辨证要点**：  
  - **舌苔黄**（热象）  
  - **脉数**（里热）  
  - **心下痞但按之软**（区别于结胸证）  

### **（五）鉴别诊断**  
| 证型 | 病机 | 主要表现 | 治法 |  
|------|------|---------|------|  
| **表未解+热痞** | 表邪未净，里热壅滞 | 恶寒、心下痞、舌黄、脉数 | 先桂枝汤解表，后大黄黄连泻心汤攻痞 |  
| **纯热痞（无表证）** | 里热壅滞 | 心下痞、舌红苔黄、脉数 | 直接大黄黄连泻心汤 |  
| **寒痞（如桂枝人参汤证）** | 脾胃虚寒 | 心下痞硬、下利清谷、舌白不渴 | 温中散寒（桂枝人参汤） |  

### **（六）临床要点**  
1. **表证未解时禁用攻痞**，否则易引邪入里。  
2. **大黄黄连泻心汤适用于热痞**，若见寒象（舌淡、脉弱）则不可用。  
3. **桂枝汤不仅用于太阳中风**，还可调和营卫，适用于轻微表证或营卫不和证。

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