# 辨太阳病脉证并治法下：一六三


## 一六三：「伤寒」五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便鞭，脉沉细者，此为「阳微结」，必有表，复有里也；脉沉细，病在里也；头汗出，病在表也；假令「纯阴结」，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也；脉虽沉细。不得为「少阴病」，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非「少阴」；可与「小柴胡汤」，设不了了者，得屎而解。

<!--more-->

头汗出，微恶寒，这两个就是有表证。

> 头汗出，是不动都在流汗。

手足冷，心下满，就是病邪内里了。

> 手足冷，不是四逆冷到手肘膝盖那种，只冷到手腕脚腕。

就是表有邪里面也有邪，口不欲食，吃东西吃不下去，就是里面虚掉了。

> 病人的阳气无法发散，就会有表，复有里，叫阳微结。

大便硬，大便为什么硬？就是蠕动量不够了大便自己流出来，大肠是一节一节的，所以正常的大便是一段一段的，不会出成一「条状」，此为「阳微结」。

什么叫阳结到了？人的身体，阴寒在内，阳浮在外，消化系统，因为有寒结在内，所以蠕动就减缓了，这时候胃里面还有一点余热，这胃的余热会往上冲，冲到头上去了，热会出来第一个就是到头。所以人流汗第一个就是头，手脚还没流汗之前，头就会先流汗。

> 阴结，完全看不到热症。这里已经对少阴篇下注脚了。病在三阴，看不到阳症，没有汗。

我们手脚的温度都是从胃热来的，脾主四肢，因为里面冷掉了，所以手足冷，所以微热在上面，里面整个是阴寒掉了。

心下满，口不欲食，里面胀满闷闷的、肠胃都没有蠕动了，肠胃没有蠕动就不想吃东西，必有表复有里也，有伤寒表证也有里寒证。

脉沉细，病在里也，如果摸到脉沉细就是病在里，这条辨就是为后面要介绍的铺路。

> 这里告诉你，即使是脉沉细，但不一定是阴证，千万不能依据沉细的脉判断，阴症。望闻问是最好的，切在最后。有阴症，望就能知道了，病人在一边静静的不太爱讲话，就是阴，跑来跑去，动来动去，就是阳，阴阳并结就是癌症等很危险的症状，很表的阳和阴，就是半表半里的症状，像阳症，爱动，气色光鲜，很好辨别的。

「有汗必为阳，阴证无汗」，后面要介绍的少阴、太阴、厥阴都是没有汗的，就好像阳明证都是但热不寒，看不到寒证是纯热证，到了阴证完全没有汗，所以头还有汗就是阳还，病就很好治，最怕是没有汗，没有汗并不是伤寒表证的无汗，而是根本津液都没有了，病进入阴证，就是太阴、少阴、厥阴，阴证就是在讲「脏」了。

所以头汗出，病在表也，代表「阳微结」；

如果纯阴结，必无汗，完全没有汗的，一般来说摸到病人的脉，如果是很微细的时候，就是少阴证，少阴病的脉很细很弱，阳明、少阳、太阳的脉很洪大，麻黄汤证的无汗脉是很洪大的。

所以这一条辨就是说在太阳证也可以看到脉微细。

脉虽沉细，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴。

遇到这种危急的时候，里面阴寒很盛的话，照理说可以开少阴证的药，像麻黄附子细辛汤，少阴证的主证就是脉微细，要确定是少阴证就是无汗，有汗小柴胡汤就好了，所以整个条辨讲的就是阴证没有表汗，阳证才会有汗。

> 得屎而解。有的人口渴就解了，有的人胃恢复就解了。所以治病大原则，补药看到病人胰脏癌、肝癌什么的很害怕手软，无论如何想尽办法让病人胃口正常，睡觉正常，大小便正常，运动有汗，因为阴症无汗，肾脏衰竭的你让他怎么运动都没汗，用强逼法，热水泡下去，再用姜汤等很辛辣的吃下去，流汗了，但是流汗后奄奄一息，好辛苦快断气了的感觉，这只是强令他流汗，但是这不是治疗后心脏恢复的发汗，要治疗后，一运动，自己会发汗，得汗则解，肾脏病的人，大便便秘，不能控制大便，肾主二便，所以你把人调成正常，人就已经救回来了。

---

### （一）原文概要
**「伤寒」五六日**，出现以下症状：
- **表证表现**：头汗出、微恶寒
- **里证表现**：手足冷、心下满、口不欲食、大便硬
- **脉象**：沉细

此证属 **「阳微结」** ，特征为 **半表半里** （既有表证又有里证）。

### （二）鉴别诊断
1. **与纯阴结鉴别**：
   - 纯阴结：完全入里，无外证（如头汗出）
   - 阳微结：头汗出提示表证未解，属半表半里

2. **与少阴病鉴别**：
   - 关键点：**阴证无汗**，头汗出排除少阴病
   - 少阴病主证：脉微细+无汗

### （三）病机分析
| 症状        | 病机解释                                                                 |
|-------------|--------------------------------------------------------------------------|
| 头汗出      | 胃中余热上冲（阴寒内结致胃热上浮）                                       |
| 手足冷      | 脾阳不足，四肢失温（非少阴四逆证，仅冷至腕踝）                           |
| 心下满/不欲食 | 肠胃蠕动停滞（阴寒内结）                                                 |
| 大便硬      | 肠蠕动不足致分段积滞（非燥屎，属「阳微结」特征性表现）                   |

### （四）治疗要点
1. **主方**：小柴胡汤（和解半表半里）
2. **后续处理**：
   - 若服药后未愈（「不了了者」），需通便（「得屎而解」）
   - 恢复标准：二便、食欲、汗出正常化

### （五）临床启示
1. **脉诊陷阱**：
   - 沉细脉≠少阴病（需结合汗证判断）
   - 太阳证亦可见脉微细（如本条）

2. **望诊优先原则**：
   - 阴证特征：静卧少言、面色晦暗
   - 阳证特征：躁动不安、面色光润

3. **阴证关键指征**：
   - 三阴病（太阴/少阴/厥阴）共同特点：**绝对无汗**
   - 汗出与否是判断阳气存亡的重要标志

> **注**：本条为少阴篇作铺垫，强调「有汗必为阳，阴证无汗」的基本辨证法则。临床遇危证时，需通过汗、二便、食欲等机能状态判断病情转归。

---

> 作者: [Acuherb](https://acuherb.xyz/)  
> URL: https://acuherb.xyz/posts/shanghanlun-163/