# 辨太阳病脉证并治法中：一二〇


## 一二〇：「伤寒」八九日，下之，胸满，惊烦，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，「柴胡加龙骨牡蛎汤」主之。

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> 伤寒，被攻下，寒下陷，可能会变成结胸。中风、温病，被攻下，可能会心下痞，后面我们就有五个心下痞治疗，泻心汤的处方。如果跑到胸腔，太阳寒水，水跑到肺里，肺积水，之后也有处理方式。

> 这里的下之，造成胸满，这一种胸满，会有惊烦的现象。因为三焦和心包是表里，三焦就是水的系统，三焦水道全身无所不到，会小便不利，影响心包造成惊烦。惊烦，病人会很焦虑，很怕，慌乱。出现惊烦，张仲景都用龙骨牡蛎这两味药。

伤寒八九日，在医生的眼里，病已经六七天，可能已经传里了，不是传阳明就是传少阳，所以医生才会下之。

一攻下以后，病人胸满，惊烦，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧，为什么？因为要传不传，并没有进入少阳，被攻下得太早了，表邪陷下去，陷在半表半里中间，因为被攻下，而跑到三焦淋巴系统里面去，因为在半表半里中间，三焦跟心包是表里，所以病人会胸满，惊烦，因为胸口这里淋巴系统整个都会在这里。

小便不利，因为三焦是水道出焉，三焦管水道，由油网来排，因为滤过性病毒是由「攻下」进来的，所以堵在三焦，水道就不能通行了。

有谵语就代表说胃里面还有余热，胃里面还有干的大便，没有完全排掉，一身尽重，不可转侧者，攻下的时候，身体的气血往下走，一攻下病人的身体虚掉了，其实本来身体很好，把病毒顶在外面的，表面的症状慢慢没了，结果被庸医攻下，免疫系统被攻下，就往下走，因为体能很好进来的时候就停在少阳，这进来不是病人不行，而是被医生误下的，所以柴胡加龙骨牡蛎汤主之；

> 一身尽重，不可转侧。因为脾主肌肉，主四肢，三焦水道系统不通的时候，就会影响到脾脏，水停在肌肉里面，要解肌。所以，知道三焦有问题，就是柴胡汤，要解肌用桂枝，谵语可能是有大便堵到了，用大黄。

因为在半表半里之间，有胸满，靠柴胡加桂枝来解表，柴胡本身和解，桂枝走肌肉皮肤表面去表，已经在三焦里面的东西，把它清利出来，这汤方加龙骨牡蛎，还有铅丹，铅丹现在很少用，龙骨牡蛎和铅丹是治疗惊烦，受到惊吓的时候用，因为三焦和心包是表里的，所以这三味药是用来镇惊止烦的；

又因为有谵语，因为人虚了，大肠的浊气就往上跑就发生谵语，所以加了大黄，大黄来攻下，用大黄把堆积在胃的大便排出来：这时候又加半夏，因为这人素体比较壮的平常比较壮的人，胸腔比较湿热一点，能湿热才能够胖；这时候再加生姜、人参、大枣，来把里虚补足；此方表证里证一剂来清，同时攻下，同时解表，同时把前医造成的下攻中气不足，把它补足，中气就靠人参、生姜、红枣补足，解表靠柴胡、桂枝。这个药方常用在体质素虚之人，误下之后，阴虚而津液不能自回；如果是体质强壮的人，误下之后津液回自回，就不会用到这个药方。

> 用这个汤的病人，都是素虚之人，身体平常比较虚弱的人，强壮的人，就算攻下太早，津液可能也会自己回来。

> [!TIP]**柴胡加龙骨牡蛎汤方**
>
> 半夏二合洗 | 大枣六枚 | 柴胡四两 | 生姜一两半 | 人参一两半 | 龙骨一两半 | 铅丹一两半 | 桂枝一两半去皮 | 茯苓一两半 | 大黄二两 | 牡蛎一两半
>
> 右十一味，以水八升，煮取四升，纳大黄，切如碁子大，更煮一二沸，去滓，温服一升。

> 柴胡四钱，生半夏四钱。

除了大黄、半夏、红枣以外，其它都等重，因为是半表半里都有，解表攻里同时并进的，一剂药同时把它去掉。

过去有些书上写「柴胡加龙骨牡蛎汤」有加黄芩在里面，有开黄芩就是嘴巴里面有燥苦，口苦的时候，兼有少阳证的时候，会用黄芩；

柴胡加龙骨牡蛎汤是很好治疗失眠的汤剂，是虚的人吃的；

如果失眠是到了晚上但头汗出，常常五六天不大便，舌头又干又燥，这人是阳明燥屎，不可以吃柴胡加龙骨牡蛎汤；

所谓阴虚的人是肠胃津液不足，兼有下利而引起；

现在买的柴胡加龙骨牡蛎汤的药粉，里面没有铅丹的，都用茯苓代替了，所以开的时候，没有加铅丹也没有关系。

> 铅丹非常好用，但是现在不好买到。也是金石类的药，在本草经就是所谓的青铅，并不是真正的铅，无毒，可镇心，让人平静，不会很慌乱。

龙骨牡蛎有潜阳的功用，常人阳气足的时候，手脚是温热的、额头冷的，手掌、脚掌是热的，手背脚背比较凉，四肢是胃气反映的地方。

> 胃气，当天气冷，手脚是冷的，当你回家一喝热汤热饭，手脚马上热起来了。胃气太过，手汗脚汗会比较多，如果大便不好，就承气汤，攻出来，汗就去掉了，如果虚热，大便很好，就是龙骨牡蛎汤。

如果手脚温热而且出汗、大便秘结，这是阳气过盛，我们用承气汤攻下就好了；

但如果是虚热的体质，没有便秘，手脚常出汗，就是用龙骨牡蛎。

所谓的阳要潜在阴里面，就是说人体的皮表乃太阳寒水所主，把热包在里面，也就是皮表是凉的，里面是热的，不怕冷，这是正常。

龙骨与牡蛎潜阳收敛的作用有小差异，当「失津」的时候，我们用龙骨；如果是「失精」的时候，我们用牡蛎。所以小朋友夜尿多的时候，因为夜尿是「失津」，所以用到龙骨牡蛎的时候，龙骨可以多一点；反之如果是大人有遗精的症状，我们用龙骨牡蛎的时候，牡蛎要加重一点。

> 小编：这里写的龙骨、牡蛎的作用，和视频里讲的是相反的。搞不懂先等量用。

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### 误下变证机理
1. **传变特点**：
   - 伤寒八九日，邪气欲传未传之际
   - 医者误用攻下，致邪陷半表半里

2. **病位分析**：
   - 邪陷三焦，水道不利则小便难
   - 扰及心包，神明不安则生惊烦
   - 胃热未清，浊气上冲则发谵语
   - 阳气郁滞，经气不畅故身重难转

### 主证辨析
| 症状           | 病机                     | 用药指向               |
|----------------|--------------------------|------------------------|
| 胸满           | 邪结胸胁，气机壅滞       | 柴胡、桂枝             |
| 惊烦           | 心神被扰，阳不入阴       | 龙骨、牡蛎、铅丹       |
| 小便不利       | 三焦决渎失司             | 茯苓                   |
| 谵语           | 阳明余热上扰             | 大黄                   |
| 一身尽重       | 阳气郁遏，经气不畅       | 柴胡、桂枝、生姜       |

### 方义解析
**组方结构**：
1. **和解基础**：
   - 小柴胡汤去黄芩、甘草
   - 保留柴胡、半夏、人参、姜枣

2. **特殊加味**：
   - 镇惊：龙骨、牡蛎、铅丹
   - 通阳：桂枝
   - 利水：茯苓
   - 泻热：大黄

**配伍精要**：
- 柴胡配桂枝：解郁透邪，通达表里
- 龙骨配牡蛎：重镇摄纳，安魂定魄
- 人参配姜枣：扶正祛邪，调和营卫
- 半夏配茯苓：化痰利水，通调三焦

### 临床应用鉴别
1. **体质辨证**：
   - 素体虚弱者误下后多见此证
   - 壮实之人误下多能自复

2. **类证鉴别**：
   - 与纯阳明谵语鉴别：无潮热、腹满痛
   - 与少阳胆热鉴别：无口苦咽干目眩

3. **使用要点**：
   - 表证未尽者不可单用
   - 铅丹可用代赭石等替代
   - 大黄用量以微利为度

### 古今注家精要
1. **成无己注**：
   "伤寒八九日，邪气已成热，而复传阳经之时，下之虚其里而热不除..."

2. **柯韵伯曰**：
   "此方能引阳入阴，交通心肾，为治疗惊烦失眠之妙方"

3. **徐灵胎指出**：
   "此证因误下而邪气散漫，故用和解镇固之法"

### 临证注意
1. **药后观察**：
   - 得微利则停后服
   - 惊烦减即减镇重之品

2. **变证处理**：
   - 若下后虚极：加附子
   - 痰热明显：加竹茹、枳实

3. **禁忌**：
   - 纯虚无实者忌用
   - 阴寒内盛者禁用


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