# 辨太阳病脉证并治法中：一一一


## 一一一：「伤寒」，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与「小建中汤」。不差者，与「小柴胡汤」。

<!--more-->

伤寒的时候，病人的脉应该是弦紧，结果病人的脉，阳脉涩，阴脉弦，阳脉是寸口的脉讲的是表，涩代表虚，所以表是虚的。

> 阳脉涩，也是阳气不够，阴脉弦代表下面肚子有里寒，弦脉就是有寒水在里面。

寸、关、尺又叫做上焦、中焦、下焦，寸又可以叫做表，尺又可以叫做里。

阳脉寸脉比较浮的时候，就知道病在表，寸脉比较沉下去的时候，就知道表虚掉了。

阴脉是指尺的脉讲的是里，阴脉比较弦的时候，第一表示里有水，第二表示病人有痛的感觉，这痛一定是水，最主要是寒，弦的脉摸的时候感觉很细像吉他弦，按下去的时候跳的很强代表里寒了，里寒代表腹部寒痛，法当腹中急痛，应该是腹中急痛，绷得很紧，抽筋那样，先与小建中汤。

> 有肚子痛，虚寒的痛，先给小建中汤，如果没有好，再给小柴胡汤。少阳证的主要的脉，就是弦脉。

如果不摸脉，如何知道里寒？像小孩鼻子的山根，就是鼻子的尾巴，山根如果是青色的，代表里寒，里不但寒而且痛，十个小孩九个山根青的。

> 我们见的最多的小建中汤症，就是小孩子。山根，就在两眼中间的鼻子根部，有青黑色。

小孩体格很差的话，蚊虫咬到皮肤就肿一块，没病的小孩，还不喜欢吃东西的话，根据经方，桂枝汤是桂枝、白芍、生姜、甘草、大枣，桂枝用三钱的话，白芍用六钱，白芍是桂枝的两倍，因为会腹痛。

> 重用白芍治腹痛，桂枝可以降逆，麦芽糖可健脾胃。小建中汤一吃下去，效果好到，小孩子见到米面类的，可以不吃菜，直接抓米面吃，吃的很凶。

所以小建中汤和桂枝汤不一样的地方，就是小建中汤重用白芍，这人本来脾脏的功能就比较差，桂枝汤本来就是健脾阳，张仲景加饴糖在里面，饴糖就是麦芽糖，加饴糖在里面小孩就会喜欢吃，脾脏本来就主湿主热，饴糖很黏稠，药一下去。脾阳马上就壮起来，就是靠桂枝汤，饴糖的功能一是甜，让小孩爱吃外，一是脾的津液不足的时候靠饴糖在里面；小建中汤一下去的时候，胃口大开，肚子痛就没了小孩就开始肯吃东西，开始喜欢吃谷类的食物，所以常常小孩不喜欢吃东西的时候，就给他小建中汤。

> 所以厌食症，也可以用小建中汤。瘦子想变胖也可以吃。

这个条辨，换个角度讲，当看到病人有伤寒中风的表证的时候，可是这人里虚掉了，最轻剂，刚开始用的就小建中汤；吃了小建中汤好了变成纯表证的时候，再去看证，开桂枝汤或葛根汤或………。

这一本经方里面，只有两个专门治疗里虚的方；人如果得到感冒表证的时候，要里实才能发表，如果发现病人是里虚，第一个就是小建中汤，第二就是炙甘草汤；

一般的人小建中汤就好了，炙甘草汤是注重在「脉结代」的病人，吃完小建中汤再看病人有没有表证，如果没有就算了，有的话再对证开药，所以先与小建中汤，先把里虚补足，再给他小柴胡汤。

如果小柴胡汤吃完，肚子还痛，这就不是里虚，是小肠下方静脉血流不顺畅，就把小柴胡汤里面的黄芩拿掉，改成白芍。

> [!TIP]**小建中汤方**
>
> 桂枝三两去皮 | 甘草二两炙 | 大枣十二枚劈 | 芍药六两 | 生姜三两切 | 胶饴一升
>
> 右六味，以水七升，煮取三升，去滓，内胶饴，更上微火消解。温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。

> 如果没有胶饴，桂枝再与芍药等量，就是桂枝汤了。胶饴就是麦芽糖。

> 呕家，只要有恶心出现，就进入少阳了。

【苏沉良方】本方条曰：此药治腹痛如神，然腹痛，按之欲便痛，重按之却不甚痛，此为气痛；重按则欲痛而坚者，当自有积也。气腹痛不可下，下之则愈甚，此虚寒证也。此方偏治腹中虚寒，补血，尤治腹痛。如果是实证有东西堵到，绝不可用小建中汤，所以小建中汤是专门治虚寒的腹痛。

---

### 脉证解析
#### 脉象特征
- **阳脉涩**（寸脉）：
  - 表阳虚损
  - 气血运行不畅
- **阴脉弦**（尺脉）：
  - 里寒水停
  - 主腹痛（寒性收引）

> 注：弦脉如按琴弦，细而劲急，主寒主痛

#### 望诊佐证
- 小儿山根青黑：
  - 里寒腹痛的特异性征象
  - 见于90%儿科虚寒证

### 治疗策略
#### 阶梯疗法
1. **首诊方**：小建中汤
   - 适用：虚寒性腹痛（喜温喜按）
   - 禁忌：实证腹痛（拒按）、呕家（甜腻碍胃）

2. **次诊方**：小柴胡汤
   - 适用：少阳证未解（弦脉持续）
   - 变方：若仍腹痛→去黄芩加白芍（改善肠系膜血液循环）

### 方剂详解
#### 小建中汤
**组方特点**：
- 桂枝汤倍芍药加饴糖
- 芍药：桂枝=2:1（六两：三两）

**作用机制**：
1. 饴糖（胶饴）：
   - 快速补充脾精
   - 刺激食欲（尤其儿童）
2. 芍药：
   - 解痉止痛（平滑肌松弛）
3. 桂枝：
   - 温通脾阳

**现代应用**：
- 小儿厌食症
- 体质消瘦调理
- 虚寒型腹痛（肠易激综合征）

#### 禁忌警示
| 情况        | 机制                     | 处理方案         |
|------------|--------------------------|------------------|
| 呕家       | 甜腻滞胃引发呕吐         | 改用少阳方剂     |
| 实证腹痛   | 可能加重积滞             | 承气汤类方       |

### 鉴别诊断
**腹痛虚实辨**：
- 虚寒痛：
  - 按之痛减
  - 腹壁柔软
- 实积痛：
  - 拒按
  - 按之有硬块

### 临床延伸
1. **里虚感冒治疗原则**：
   - 先补里（小建中汤/炙甘草汤）
   - 后解表（根据证型选方）

2. **体质调理**：
   - 小建中汤可作儿童"生长激素方"
   - 连续服用21天可见体质改善

> 注：经方中仅小建中汤与炙甘草汤专治里虚，前者重脾阳虚，后者重心阴虚

---

> 作者: [Acuherb](https://acuherb.xyz/)  
> URL: https://acuherb.xyz/posts/shanghanlun-111/