# 一文归纳伤寒论阳明篇


### 一、阳明病总纲与来路
1. **阳明病分类**（第194条）
   - **太阳阳明**：发汗利小便亡津液，胃中燥，脾约便秘。
   - **正阳阳明**：胃家实（胃肠实热积滞）。
   - **少阳阳明**：利小便致胃中燥实，大便难。

2. **阳明病提纲**（第195条）
   - **定义**：胃家实。

3. **阳明病外证**（第197条）
   - 身热、汗自出、不恶寒、反恶热。

4. **转属阳明的来路**（第196、200-204条）
   - 太阳病、少阳病误汗、误下、利小便亡津液，胃中干燥。
   - 太阳病汗出不彻，邪气入里。
   - 伤寒无汗呕不能食，后汗出濈濈然。
   - 太阴病小便自利、大便硬者转属阳明。
   - 阳明病典型体征：脉大，手足濈然汗出，恶寒自罢。

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### 二、阳明病辨证要点
1. **中风与中寒**（第206-208条）
   - **阳明中风**：能食（胃热消谷）。
   - **阳明中寒**：不能食（胃中虚冷），手足濈然汗出，欲作固瘕，便初硬后溏。

2. **寒热虚实鉴别**
   - **胃中虚冷**：不能食，攻热必哕，脉迟食难用饱，小便难（第210-211条）。
   - **久虚**：身如虫行皮中状（第212条）。
   - **湿热发黄**：无汗小便不利，心中懊憹，身必发黄（第215-216条）。
   - **热入血室**：下血谵语，但头汗出（第234条）。

3. **阳明病欲解时**（第209条）
   - 从申至戌上（15-21时）。

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### 三、阳明病治法核心——下法
#### （一）三承气汤证治
1. **调胃承气汤**（第223、263-264条）
   - **适应证**：阳明病不吐不下心烦；太阳病发汗后蒸蒸发热（胃热未实）；吐后腹胀满。
   - **治法**：和胃气，缓下热结。

2. **小承气汤**（第224、230-232、265-266条）
   - **适应证**：阳明病腹大满不通；潮热、脉滑而虚；谵语便硬；燥屎未成或轻症。
   - **用法**：微和胃气，勿令大泄下；若转矢气有燥屎可进，不转矢气不可攻。
   - **试探法**：少与小承气汤，转矢气者可攻，不转矢气者不可攻（第225条）。

3. **大承气汤**（第224、229、232-233、253-257、267-271条）
   - **适应证**：阳明病潮热、手足濈然汗出、大便已硬；谵语、燥屎已成；绕脐痛、烦躁发作有时；大便难、目中不了了（急下存阴）；腹满不减、减不足言；阳明少阳合病脉滑数有宿食；发汗不解腹满痛。
   - **急下证**（第267-269条）：发热汗多、腹满痛、目中不了了（釜底抽薪，急下存阴）。

#### （二）下法禁忌
1. **呕多**不可攻（第220条）。
2. **心下硬满**不可攻（第221条）。
3. **发热面赤**不可攻，攻之发黄（第222条）。
4. **表未解**（微恶寒、脉浮无汗）先解表，后攻里（第224、234、250条）。
5. **津液内竭便硬**不可攻，宜蜜煎导、猪胆汁导（第248条）。
6. **初硬后溏**不可攻（第225、253条）。

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### 四、阳明病表证及兼证
1. **阳明病有表证**（第249-250条）
   - 脉迟汗出恶寒：**桂枝汤**。
   - 脉浮无汗而喘：**麻黄汤**。

2. **阳明兼少阳/太阳**
   - **小柴胡汤**（第245-247条）：发潮热大便溏胸胁满；胁下硬满不大便而呕舌上白苔；阳明中风脉弦浮大、胁下及心痛。
   - **白虎汤**（第237条）：三阳合病，腹满身重口不仁面垢谵语，自汗出。

3. **湿热发黄**（第251、274-276条）
   - **茵陈蒿汤**：瘀热在里，头汗出身无汗，小便不利，渴饮水浆。
   - **栀子柏皮汤**：伤寒身黄发热。
   - **麻黄连翘赤小豆汤**：伤寒身黄发热有表证。

4. **胸膈热扰**
   - **栀子豉汤**（第240、244条）：心中懊憹、饥不能食、但头汗出。
   - **白虎加人参汤**（第240条）：渴欲饮水、口干舌燥。
   - **猪苓汤**（第240条）：脉浮发热、渴欲饮水、小便不利。**禁忌**：汗多胃燥者不可用（第241条）。

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### 五、阳明病变证
1. **蓄血证**（第252、272条）
   - **抵当汤**：其人善忘，大便硬而反易，色黑（久瘀血）。
   - 无表里证，发热脉数不解，大便难，为瘀血。

2. **热入血室**（第234条）
   - 下血谵语，但头汗出，刺期门。

3. **谵语危候**（第226-229条）
   - 直视谵语喘满者死，下利者死。
   - 脉短者死，脉自和者生。
   - 发不识人、循衣摸床、惕而不安：脉弦者生，脉涩者死。

4. **脾约证**（第262条）
   - 趺阳脉浮而涩，胃气强、小便数、大便难。
   - **麻子仁丸**主之。

5. **胃寒气逆**（第258条）
   - 食谷欲呕属阳明，**吴茱萸汤**主之；得汤反剧属上焦。

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### 六、治疗原则与禁忌
1. **保护胃气津液**
   - 不可妄汗妄下，防亡津液、胃中燥（第260-261条）。
   - 阳明病大便硬因津液内竭者，待自欲大便时导法通之（第248条）。

2. **动态辨证**
   - 观潮热、汗出、小便、转矢气判断燥屎形成与否（第224-225条）。
   - 先表后里，表解乃可攻里（第234条）。

3. **整体调治**
   - 寒湿发黄不可下，于寒湿中求之（第273条）。
   - 谷疸为胃虚寒，非湿热（第211条）。

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### 七、核心方药归纳
| 方名 | 主要药物 | 核心功效 |
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| 大承气汤 | 大黄、厚朴、枳实、芒硝 | 峻下热结 |
| 小承气汤 | 大黄、厚朴、枳实 | 轻下热结 |
| 调胃承气汤 | 大黄、甘草、芒硝 | 缓下热结 |
| 麻子仁丸 | 麻子仁、芍药、枳实、大黄、厚朴、杏仁 | 润肠通便（脾约） |
| 白虎汤 | 知母、石膏、甘草、粳米 | 清阳明大热 |
| 白虎加人参汤 | 上方加人参 | 清热益气生津 |
| 茵陈蒿汤 | 茵陈、栀子、大黄 | 清热利湿退黄 |
| 栀子豉汤 | 栀子、香豉 | 清宣胸膈郁热 |
| 猪苓汤 | 猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石 | 育阴清热利水 |
| 抵当汤 | 水蛭、虻虫、桃仁、大黄 | 破血逐瘀 |
| 吴茱萸汤 | 吴茱萸、人参、生姜、大枣 | 温胃降逆 |

### 八、核心思想
- 本篇以“胃家实”为纲，系统构建了阳明燥热实证的辨证论治体系，尤其以三承气汤为核心，详辨燥屎形成与否、可攻与不可攻之指征，并严密设下禁忌，处处强调“存津液、保胃气”的治疗思想，同时涵盖阳明经表证、发黄、蓄血、脾约等兼变证的诊治。

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