# 疮痈肠痈浸淫病脉证治第十八


这一篇讨论疾病成因分为内因与外感二种。

中医认定会致病的内因是过于喜、怒、忧、思、悲、恐等情志。另外一种是外因，来自风、寒、暑、湿、燥、热等。还一种属于外伤科，像是刀伤、摔伤、枪伤等，我们中药里有很好的金创药可治。

金创药就是武侠小说里面，一般出门在外的人多少都带着金创药。遇到受伤就用药粉敷在伤口上再包扎起来，敷过以后除了可以消炎止痛以外，还可以生肌肉、长肌肤，过去中医也有缝补伤口的技术，遇到伤口很大时，就用缝衣服的针去缝它，线就是用羊肠做的线。

古代部队打仗时，难免有被刀砍的机会以前军医都是用缝补法，再加上一些外用药。以前争战时军医所带的治疗器材就是针灸的针还有羊肠线，用来缝伤口用。外敷用的金创药这类药物既能止痛，又能内服、又能外敷。

这篇第一个讲的就是疮痈后面还有讨论肠痈，就是盲肠炎该怎么处理。还有浸淫疮，这些疮还区分局部性脓疮，与全身溃烂时怎么处理。还有带状疱疹也是属于浸淫疮，因为扩散症状不同，使用不同的名称等等，各种皮肤表面上的疮家我们该怎么去治疗。

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## ==诸浮数脉，应当发热，而反洒淅恶寒，若有痛处，当发其痈。==

> [!example]**方剂补充：阳和汤**
>
> 麻黄三钱 | 炮姜三片 | 熟地一两 | 鹿角胶三钱 | 肉桂三钱，生用冲服
>>
> 六碗水煮成两碗，每次服药前冲一钱肉桂。寒重加附子。

### 痈证的脉象与表现  

1. **脉象特点**：  
   - 浮数脉通常主表热，应见发热，但若反见恶寒（洒淅恶寒），提示体表有痈脓形成。  
   - 脉浮为病在表，脉数为热，说明体表有热邪郁结，即将发为痈肿。  

2. **症状特征**：  
   - 患者除恶寒外，必有固定痛处，触之可发现局部皮肤有异常，提示内部化脓。  
   - 痈脓未溃时，阳气与邪相争，故见身冷；待脓成后，可能透出皮表。  

3. **与麻黄汤证鉴别**：  
   - 麻黄汤证为风寒束表，见浮紧脉、恶寒、无汗、全身疼痛，无局部化脓表现。  

### 阳和汤的运用  

1. **组成与煎服法**：  
   - **药物**：麻黄、炮姜、熟地、鹿角胶、肉桂（生用，冲服）。  
   - **制法**：六碗水煎至两碗，服药时冲服肉桂末一钱。  
   - **加减**：寒重者可加附子。  

2. **适用病证**：  
   - 主要用于阴寒型痈疽，如脑疽（脑脓疡），症见局部发热、肿痛。  
   - 鹿角胶能入督脉，透达脑部，故对颅内化脓有效。  

3. **注意事项**：  
   - 炮姜为干煸至焦黑的生姜，非普通生姜。  
   - 非重症或非脑部痈疽，可考虑其他方剂。  

### 要点  

- **痈证关键**：浮数脉 + 恶寒 + 局部固定痛 → 提示化脓。  
- **阳和汤应用**：适用于阴寒痈疽，尤擅脑脓疡，需配合温阳透脓之品。  
- **鉴别重点**：与表寒实证（麻黄汤证）区分，避免误治。

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## ==师曰：诸痈肿，欲知有脓无脓，以手掩肿上，热者为有脓，不热者为无脓。==

> [!example]**方剂补充：仙方活命饮方**
>
> 乳香、没药各二钱 | 炙甲片五钱 | 皂角刺三钱 | 防风一钱 | 大贝四钱 | 生草二钱 | 归尾二钱 | 生耆三钱 | 赤芍四钱 | 银花三钱 | 排脓加白芷
>>
> 上药水煎服，即日止痛，脓成自溃，未成即消。

### 痈肿辨脓法  

1. **触诊辨脓**：  
   - **有脓**：局部触之发热。  
   - **无脓**：局部不热。  
   - **临床意义**：适用于腹部（如腹膜炎、阑尾穿孔）、体表脓肿（如乳房痈肿、喉痈）等。  

2. **急症鉴别**：  
   - **胆结石**：右胁剧痛放射至肩背，胆石点（阳陵泉下一寸）压痛；胆破裂后痛减但局部皮肤发热。  
   - **阑尾炎**：破溃前剧痛，破后痛减，腹部触诊发热。  

### 痈疽分类与治疗  

1. **痈 vs 疽**：  
   - **痈**：病位浅、急症，局部发热红肿。  
   - **疽**：病位深、缓症（如脑疽），多无发热。  

2. **排脓方剂**：  
   - **阳和汤**：主攻阴寒痈疽（如脑疽），需配合温阳透脓药（鹿角胶、炮姜）。  
   - **仙方活命饮**（加减方）：  
     - **组成**：乳香、没药（止痛化脓）、皂角刺（透脓）、贝母（化痰散结）、白芷（排脓）。  
     - **应用**：深部脓肿（如乳癌硬块、淋巴肿）、体表痈肿（促脓外透）。  
   - **简化方案**：小柴胡汤加桂枝、白芍（引脓出表），适用于半表半里脓肿。  

### 临床操作要点  

1. **脓疡处理**：  
   - 药物促脓透表后，以针刺破脓头，火罐吸拔排脓。  
   - 未成脓者，服药后可自行消散。  

2. **引经药配伍**：  
   - 咽喉肿痛：加防己引药至气分。  
   - 乳房痈肿：重用柴胡入肝经。  

3. **乳癌辨治**：  
   - **良性**：肿块凸起、表面光滑。  
   - **恶性**：肿块凹陷、坚硬粗糙。  
   - 仙方活命饮可软化硬块、促脓排出，但需结合辨证加减。  

### 总结  

- **核心诊断**：触诊局部发热为化脓金标准。  
- **治疗原则**：  
  - 阳和汤治阴疽，仙方活命饮透脓，小柴胡汤引邪出表。  
  - 脓成则外排，未成则内消。  
- **关键技巧**：根据病灶部位配伍引经药，脓透后及时外治。

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## ==肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，如肿状，按之濡，时时发热，自汗出，反恶寒，其脉迟紧者，脓未成，可下之，大黄牡丹汤主之；脉洪数者，脓已成，不可下也。==

> [!TIP]大黄牡丹汤方
>
> 大黄四两 | 牡丹一两 | 桃仁五十个 | 冬瓜仁半升 | 芒硝三合
>>
> 上五味，以水六升，煮取一升，去滓，内芒硝，顿服之，有当下，如无当下血。

### 一、主要症状表现
1. **典型症状**：
   - 皮肤干燥如鳞甲（其身甲错）
   - 腹部皮肤紧绷隆起（腹皮急，如肿状）
   - 按压柔软（按之濡）
   - 持续发热伴自汗却恶寒（时时发热，自汗出，反恶寒）

2. **特征性表现**：
   - 患者常屈曲右腿以减轻疼痛
   - 足三里下一寸阑尾穴有明显压痛

### 二、脉象与病情判断
1. **脓未成（急性期）**：
   - 脉迟紧
   - 可攻下治疗，用大黄牡丹汤

2. **脓已成（化脓期）**：
   - 脉洪数
   - 不可攻下

### 三、大黄牡丹汤详解
1. **组成与剂量**：
   - 大黄4钱、牡丹皮1钱、桃仁3钱
   - 冬瓜仁3钱、芒硝2钱（分冲）

2. **煎服法**：
   - 六碗水煮成两碗，芒硝分两次冲服

3. **方义解析**：
   - 大黄、芒硝：攻下通腑
   - 牡丹皮、桃仁：活血化瘀
   - 冬瓜仁：清肺热，润肠通便（肺与大肠相表里）

4. **治疗特点**：
   - 见效快，服药后大便通、疼痛减
   - 可配合针刺阑尾穴增强疗效

### 四、注意事项
1. **禁忌**：
   - 不可加甘草（影响药效直达病所）
   - 不可加枳实、厚朴（改变药力走向）

2. **剂量要点**：
   - 急性期需大剂量（大黄可用至5-6钱）
   - 冬瓜仁可重用至1两（加强肺气肃降）

### 五、与西医治疗的比较
1. **中医优势**：
   - 保留阑尾功能
   - 同时调理全身（如清肺热）

2. **术后问题**：
   - 西医切除后仍可能遗留慢性腹痛（宿便积聚）
   - 需另方调理（非大黄牡丹汤适应证）

### 六、鉴别诊断
1. **慢性腹痛**：
   - 阑尾切除后右腹隐痛
   - 属宿便积聚，需其他方剂治疗

2. **化脓判断**：
   - 触诊局部皮肤发热
   - 脉象变化（洪数为脓成）

### 七、预防与调护
1. **常见病因**：
   - 饮食过快
   - 吞食不易消化物（如蟹壳、瓜籽）

2. **康复指征**：
   - 疼痛完全消失
   - 右腿可伸直
   - 小便转清

注：此为急性阑尾炎专方，慢性腹痛需另选他方。

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## ==肠痈者，少腹肿痞，按之即痛，如淋，小便自调，腹无积聚，身无热，脉数，此为肠内有痈脓，薏苡附子败酱散主之。==

> [!TIP]薏苡附子败酱散方
>
> 薏苡仁十分 | 附子二分 | 败酱五分
>>
> 上三味，杵为散取方寸匕，以水二升，煎减半，顿服，小便当下。

### 一、主证特点
1. **局部表现**：
   - 右下腹肿块（少腹肿痞）
   - 按压痛明显（按之即痛）
   - 疼痛放射至会阴部（如淋状）
   - 小便正常（小便自调）

2. **全身表现**：
   - 无发热（身无热）
   - 脉数（提示化脓性病变）

### 二、核心方剂：薏苡附子败酱散
1. **组方特点**：
   - 薏苡仁10份（主药，重用至30g）
   - 附子2份（轻用3-6g）
   - 败酱草5份（15-20g）

2. **配伍精要**：
   - 附子小剂量：激发肠蠕动（非温阳）
   - 薏苡仁：引导药力下行兼利湿
   - 败酱草：专清肠腑脓毒

3. **煎服法**：
   - 散剂：研末后煎煮（方寸匕≈6g）
   - 见效指征：小便通利

### 三、扩展应用
1. **妇科男科应用**：
   - 子宫/精宫脓肿
   - 术后残留感染
   - 脐部/阴部排脓

2. **鉴别应用**：
   - 与大黄牡丹汤证区别（急性vs慢性）
   - 与赤豆当归散证区别（已破溃vs未破溃）

### 四、临床要点
1. **药效观察**：
   - 初服：排黑泥样便
   - 继服：便色转绿为愈候

2. **合方技巧**：
   - 预防性用药：可合赤豆当归散
   - 残留隐痛：可合大黄牡丹汤

3. **禁忌注意**：
   - 附子不可过量（免生热助脓）
   - 非单纯热证（需把握寒热错杂病机）

### 五、病机阐微
1. **病理本质**：
   - 肠腑湿瘀互结
   - 局部成脓而未溃

2. **治疗关键**：
   - 通阳不在温，而在促气化
   - 排脓不靠攻，而在化湿瘀

注：此方体现"轻可去实"治法，小量附子起画龙点睛之效，临床需严格把握剂量比例。

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## ==问曰：寸口脉微而涩，法当亡血，若汗出，设不汗者云何？答曰：若身有疮，被刀斧所伤，亡血故也。==

### 一、脉象特征
1. **典型脉象**：
   - 寸口脉微而涩（脉微主气虚，涩主血少）
   - 按之空虚无力

2. **病理机制**：
   - 心阳不足→血虚失养
   - 胸阳不振→气血生化无力

### 二、鉴别诊断
1. **内伤失血**：
   - 伴自汗出（汗血同源）
   - 提示全身性血虚

2. **外伤失血**：
   - 无汗（夺血者无汗）
   - 伴见金疮伤口（刀斧所伤）

### 三、理论依据
1. **生理关系**：
   - 汗血同源（皆源于水谷精微）
   - 心主血→血虚则心阳更弱

2. **经典论述**：
   - 《内经》"夺血者无汗，夺汗者无血"
   - 失血与汗出的互斥关系

### 四、临床意义
1. **诊断价值**：
   - 无汗可作为外伤失血的鉴别要点
   - 脉象提示失血程度

2. **治疗提示**：
   - 外伤失血需急固气摄血
   - 内伤血虚当温补心脾

注：此条突出中医"司外揣内"的诊断思维，通过脉症合参辨别失血病因。

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## ==病金疮，王不留行散主之。==

> [!TIP]王不留行散方
>
> 王不留行十分，八月八日采 | 蒴藋细叶十分，七月七日采 | 桑东南根白皮十分，三月三日采 | 甘草十八分 | 黄芩二分 | 川椒三分 | 厚朴二分 | 干姜二分 | 芍药二分
>>
> 上九味，前三味，烧灰存性各别，杵筛合为散，服方寸匕。小疮即粉之，大疮但服之，产后亦可服。

> [!example]补充：排脓散方
>
> 枳实十六枚 | 芍药六分 | 桔梗二分
>>
> 上三味，杵为散，取鸡子黄一枚，以药散与鸡黄相等，饮和服之，日一服。

> [!example]补充：排脓汤方
>
> 甘草二两 | 桔梗二两 | 生姜一两 | 大枣十枚
>>
> 右四味，以水三升，煮取一升，服五合，日再服。

### 一、方剂组成与制备
1. **核心三味**：
   - 王不留行（活血通经）
   - 蒴藋细叶（忍冬科植物，消炎）
   - 桑东南根白皮（桑白皮，三月三采）

2. **特殊制法**：
   - 前三味需特定时节采集
   - 阴干百日（忌曝晒）
   - 烧灰存性后研末

3. **辅佐药物**：
   - 甘草（调和）
   - 黄芩、芍药（清热敛阴）
   - 川椒、干姜（辛温发散）
   - 厚朴（行气）

### 二、临床应用
1. **使用方法**：
   - 小伤口：外敷
   - 大伤口：内服+外敷
   - 产后瘀血：可内服

2. **禁忌**：
   - 孕妇禁用（活血堕胎）

3. **现代替代**：
   - 蔗糖外敷（土生金原理）

### 三、排脓系列方剂
1. **排脓散**（胃/肝脓疡）：
   - 组成：枳实（主药）、芍药、桔梗
   - 用法：加鸡子黄调服
   - 加减：
     * 肝脓疡：合四逆散
     * 胰脏炎：合苓桂甘枣汤

2. **排脓汤**（肺脓疡）：
   - 组成：桔梗甘草汤+姜枣
   - 扩展应用：
     * 喉癌化脓
     * 舌癌溃烂

### 四、鉴别要点
1. **脓疡部位判断**：
   - 肺脓疡：咳脓
   - 胃脓疡：吐脓
   - 肝脓疡：局部皮肤灼热

2. **治疗特点**：
   - 金疮：以止血生肌为主
   - 内痈：以排脓解毒为主

注：传统金疮药制法考究，现代临床可灵活变通，把握"活血止血、去腐生肌"原则即可。排脓系列方体现"肺胃分治"思想，临床需准确鉴别脓疡部位。

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## ==浸淫疮，从口流向四肢者可治，从四肢流来入口者不可治。浸淫疮，黄连粉主之。方阙。==

> [!example]补充：黄连粉
>
> 黄连一两 | 意仁五钱 | 白术五钱 | 冬瓜仁三钱
>>
> 打粉外用。

### 一、疾病特征与预后判断
1. **核心辨证原则**：
   - 顺证（可治）：疮毒从口向四肢蔓延（由里出表）
   - 逆证（难治）：疮毒从四肢向口部发展（由表入里）

2. **临床表现**：
   - 初期：散在性干癣样病变
   - 进展期：融合性脓疡伴渗液
   - 特殊类型：天疱疮（接触性脓疡）、带状疱疹

### 二、黄连粉方剂解析
1. **组方**：
   - 主药：黄连一两（强力消炎）
   - 辅药：
     * 薏苡仁五钱（清皮肤湿毒）
     * 白术五钱（除肌肉湿邪）
     * 冬瓜仁三钱（润肺生肌）

2. **制备与用法**：
   - 四味药共研细粉
   - 直接外敷患处

3. **方义**：
   - 黄连：清热燥湿，解毒疗疮
   - 薏仁+白术：协同祛湿，标本兼顾
   - 冬瓜仁：促进皮肤修复（肺主皮毛）

### 三、临床扩展应用
1. **治疗原则延伸**：
   - 适用于所有"由内向外"发展的皮肤病
   - 疼痛转移规律（向远端为顺，向近端为逆）

2. **类似病症参考**：
   - 破伤风（毒素向心性扩散）
   - 毒蛇咬伤（毒素蔓延趋势）

### 四、注意事项
1. **鉴别诊断**：
   - 需与普通湿疹、接触性皮炎区分
   - 关注病变蔓延方向判断预后

2. **现代应用**：
   - 可配合内服清热解毒剂
   - 严重感染需结合西医治疗

注：本方体现中医"给邪出路"的治疗思想，强调观察病势走向的重要性。外用药虽苦寒但无内服禁忌，可长期使用至病灶干燥结痂。

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